慢性病管理工作計劃15篇[優選]
時間過得可真快，從來都不等人，我們的工作又進入新的階段，為了在工作中有更好的成長，現在的你想必不是在做計劃，就是在準備做計劃吧。計劃怎么寫才能發揮它最大的作用呢？以下是小編收集整理的慢性病管理工作計劃，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
![慢性病管理工作計劃15篇[優選]](https://p.9136.com/00/l/b9a4d7f7bcc6bbae15_5efbf62faab97.jpg)
慢性病管理工作計劃1
隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率嚴重影響患者的身心健康，并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，為了加強我鄉居民慢病自我管理意識，根據金安區《“健康之家--高血壓患者自我管理小組”工作計劃》要求，我院結合實際情況，制定本年度工作計劃。現計劃如下：
一、工作目標
建立和完善促進全民健康的社會支持系統，推進社區倡導、居委實施、專業醫療機構指導的健康之家，探索建立“醫患合作、患者互助、自我管理”群防群控高血壓病的工作模式。根據我鄉工作實際，20xx年底在我鄉東城村建立一個高血壓自我管理小組。
二、工作內容
（一）協助村里新建一個小組，確定正副組長；并積極開展活動，使小組處于運轉狀態。
（二）培育健康促進志愿者
以小組組長、指導醫生為主，培育一批社區健康促進志愿者，通過他們的帶動指導作用，組織社區居民參加自我管理活動。
三、工作要求
1、20xx年內完成自我管理小組的成立工作，要求小組成員在20名以上，年齡在35-75周歲之間。
2、自我管理小組在年內至少舉辦1次活動。
3、在參加者中確定組長和副組長各1名，并對其進行工作培訓。
4、組織患者相互交流和學習疾病自我管理的技巧與技能。
5、每次活動有計劃、有記錄、有圖片、有總結。
6、小組活動中要進行問卷調查、個人健康狀況評價。
四、工作安排
（一）20xx年11月組織醫務人員對慢性病管理小組進行工作培訓。
（二）20xx年12月
1、進行一次小組活動。
2、開展總結（內容包括：具體做法，取得成效，存在問題和不足，下一步工作建議等。
五、總體要求
（一）要高度重視，加強組織領導，把建立和完善患者自我管理小組作為重點工作加以推進。
（二）加大投入，形成氛圍。
各中心要制定具體的工作計劃，加大宣傳力度，為健康自我管理小組營造良好的氛圍。
（三）整合資源，部門配合。
要認真做好組織協調工作，發揮相關部門，尤其是社區等部門的工作積極性，共同推進。
（四）明確重點，加強管理。
要重點指導組員按照個人的'健康危險因素制定好個人的行為干預計劃，并加強對個人計劃的過程實施情況評價，讓居民在參與中真正有所收獲、有所提高。并做好小組活動記錄簿的記錄。
慢性病管理工作計劃2
根據《縣基本公共衛生服務項目實施方案》《國家基本公共衛生服務規范》中關于高血壓患者和2型糖尿病患者管理服務規范的要求，對農村居民的慢性病實施干預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。為建立健全我鎮基本公共衛生服務慢性病管理系統，結合我鎮實際制定本實施方案。
一、項目目標
（一）通過實施基本公共衛生服務慢性病管理項目，對我鎮居民的慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。
（二）20xx年度，我鎮高血壓、糖尿病等慢性疾病防治工作兩類人群登記管理率達到60％。
二、項目范圍和內容
(一)項目范圍
全鎮19個行政村，17個村衛生室。
(二)項目內容
1、高血壓患者管理
根據《高血壓患者管理服務規范》，對全鎮內35歲及以上高血壓患者進行規范管理。
（1）高血壓患者發現
發現途徑：開展35歲及以上居民首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓高血壓患者主動與村衛生室聯系；普通人群建立居民健康檔案過程中詢問等。對確診的高血壓患者進行登記管理，對高血壓高危人群進行健康指導。
（2）對確診的高血壓患者，村衛生室每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行血壓測量等檢查和評估、對患者用藥、飲食、運動、心理等給予健康指導。
（3）高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括血壓、體重、隨機血糖（指血），一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。
（4）建立首診測血壓制度
對轄區內35歲及以上常住居民，到鄉鎮衛生院、村衛生室首次就診時為其測量血壓。
（5）高血壓高危人群的管理
高危人群（收縮壓介于120-139mmhg或舒張壓介于80-89mmhg之間；超重或肥胖（BMI≥24kg/㎡）;高血壓家族史（一、二級親屬；長期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml’且每周飲酒在4次以上）；長期膳食高鹽；每半年測量1次血壓，并給予生活方式指導。
2、2型糖尿病患者管理
根據《2型糖尿病患者管理服務規范》，對轄區內35歲及以上2型糖尿病患者進行規范管理，
（1）2型糖尿病患者發現
發現途徑：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖；建議高危人群每年至少測量一次血糖；通過宣傳教育讓患者主動與村衛生室聯系；人群居民健康檔案建立過程中詢問。對確診的2型糖尿病患者進行登記管理，對糖尿病高危人群進行健康指導。
（2）對確診的2型糖尿病患者進行登記管理，村衛生室每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對用藥、飲食、運動、心理等給予健康指導。
（3）2型糖尿病患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的'一般檢查。
三、項目組織與實施
（一）組織形式
1、我衛生院全面負責慢病管理的組織實施、核撥經費和資金管理。公共衛生科負責村衛生室的任務劃分和管理工作，并與村衛生室簽訂目標責任書，以增強其責任意識。
2、我衛生院成立項目公衛管理領導小組，對村衛生室進行慢性病管理。原則上項目由村衛生室具體執行，我衛生院負責對其技術指導。
3、利用建立居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等各種方式，早期發現高血壓、糖尿病，提高早診率，早治率。
4、落實35歲首診測血壓和慢病工作制度，加強轄區慢病患者的隨訪管理，提高規范管理率和控制率。
5、對高血壓，糖尿病已健康管理的人員每年要提供一次健康體檢和至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情，進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估，對用藥，飲食，運動，心理等給與健康指導。對新增的病人進行登記，建檔工作。
6、加強健康教育，定期開展高血壓，糖尿病知識宣傳，制作高血壓，糖尿病知識宣傳單，通過居委會，村衛生室發放給群眾。每季度對轄區開展一次高血壓，糖尿病知識講座和健康生活方式講座，提高居民的健康意識。
7、在我院及村衛生室建立高血壓，糖尿病防治知識宣傳欄，每個季度更換一次內容。
8、村衛生室人員對高血壓，糖尿病患者進行隨訪服務記錄表相關內容的填寫，每季度按時錄入電腦。由慢病負責人負責統計各村數據。一年一次的體檢由村衛生室工作人員和公衛科一同完成。
（二）職責與任務
鎮衛生院負責全鎮工作的組織和協調，防保所為項目管理單位，具體負責項目督導和培訓，并實施技術指導、督導驗收和相關材料發放等，指導村衛生室開展高血壓患者和糖尿病患者管理包括患者發現、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收集等。
（三）技術保障
依據《高血壓患者管理服務規范》和《2型糖尿病患者管理服務規范》，各項目管理單位應制定詳細的實施計劃及質控措施，并組織各項目相關單位嚴格執行。
四、項目執行時間
20xx年1月1日至20xx年12月31日。
五、項目督導與評估
（一）監督與考核次數
縣衛生局將組織項目專家組針對我鎮方案實施的年度計劃，定期開展督導與檢查工作。鎮衛生院每季度一次組織項目人員對村衛生室執行進度、質量等進行督導。
（二）監督與考核內容
監督人員落實及培訓、工作進度、數據質控、經費使用情況等。項目執行期末,具體考核指標為：
1、高血壓患者管理率要達到50％；
高血壓患者健康管理率=年內已管理高血壓人數/年內轄區內高血壓患病總人數×100％。
高血壓患者規范管理率達到60%；
高血壓患者規范管理率=按照要求進行高血壓患者管理的人數/年內管理高血壓患者人數×100％。
2、糖尿病患者管理率達到40％；
糖尿病患者健康管理率=年內已管理糖尿病人數/年內轄區內糖尿病患病總人數×100％
糖尿病患者規范管理率達到60%；
糖尿病患者規范健康管理率=按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數/年內管理糖尿病患者人數×100％。
3.高血壓、糖尿病簽約服務率達95%。
簽約服務率=簽約服務人數/管理人數×100％。
（三）獎懲措施
對于完成年度工作指標的項目的村衛生室予以鼓勵，及時撥付項目經費；對于沒有完成年度工作指標的，在第二年扣減相應的經費，并追究村衛生室負責人責任。
鎮衛生院
20xx年1月1日
慢性病管理工作計劃3
為進一步做好慢病健康管理服務項目工作，進步慢病的管理率和規范管理率，更好地保障人民群眾的身體健康，根據《國家基本公共衛生服務管理規范》結合我中心的實際情況，特制定20xx年慢病工作計劃。
一、工作目標
扎實展開慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達70%以上，規范化管理率達80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小組并規范展開自我管理活動覆蓋率達30%以上；門診35歲以上救治測血壓覆蓋率100%，慢病監測報告率達95%以上，納進管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達95%以上，高危人群主動監測和核心指標監測覆蓋率100%。
(一)高血壓工作目標
1、發現并登記高血壓患者800余名；
2、對最少700名以上的患者進行規范化管理，其血壓控制率≥60%；
3、發現并最少登記高危人群100名；
4、高危人群每一年最少測血壓1次的比例達50%；
5、高危人群的干預有記錄及效果評價；
6、35歲以上居民每一年最少測1次血壓的比例達60%；
7、居民高血壓防治知識知曉率達60%。
(二)糖尿病工作目標
1、發現并最少登記糖尿病患者240名；
2、最少對其中200名糖尿病患者進行規范化管理，血糖控制率達60%；
3、發現并登記高危人群30名，每一年最少測1次血糖的比例達40%；
4、高危人群防治知識知曉率達60%；
5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價；
6、居民糖尿病防治知識知曉率達50%。
二、主要內容和工作任務
1、高危人群發現和干預：進一步加強門診35歲以上救治測血壓登記制度，門診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率達100%，測血壓信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社區、村衛生室為單位，完成轄區內慢病高危人群主動監測和核心指標監測工作，及時發現高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。
2、患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達70%以上，建卡率100%；隨訪服務以門診隨訪為主，進戶隨訪為輔，認真做好已建檔慢病患者的常規管理，每一年提供很多于4次隨訪服務，隨訪服務信息真實；繼續展開慢病患者自我管理活動，鞏固20xx年慢病自我管理活動成果，規范展開自我管理活動轄區覆蓋率達30%以上，自我管理活動信息利用率100%，進步管理質量；對納進管理的'高血壓和糖尿病患者進行1次較全面的健康體檢，可與65以上老年人健康體檢或隨訪服務相結合；做好慢病患者系統化、規范化、動態化管理，規范化管理率達85%以上，血壓和血糖控制率達30%以上。
社區慢病管理工作計劃：
1、社區衛生服務站應設兼職人員負責慢性病管理工作，有社區站—居委會防治網絡。
2、根據社區普查結果，建立社區站慢病統計學資料，制定年度工作計劃和工作總結。
3、按要求免費為居民建立健康檔案，對于慢性病人實行分類管理，定期入戶訪視，并有詳細的記錄。有條件的可實行微機管理。
4、社區衛生服務站有進行防治慢性病的宣傳場所，應有黑板、桌椅、錄音機、電視等必備的宣教設備。
5、社區衛生服務站針對不同人群定期舉辦慢病防治知識講座；針對不同人群開展行為危險因素干預活動；要有詳細的記錄；定期發放慢性病宣傳材料。
6、社區衛生服務站應開設慢性病咨詢電話熱線。
7、社區內應有體育鍛煉場所，針對不同居民制定相應的體育鍛煉計劃，組織慢性病人開展相關的健身活動。
8、建立慢性病各項工作登記記錄，并按要求統計上報。
慢性病管理工作計劃4
隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，為此我院將慢性病防治工作納入我院綜合考核目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據上級慢性病防治相關文件的要求，特制定20__年我院慢性病管理工作計劃。
一、工作目標
1、建立慢病基礎信息登記，針對重性精神病、糖尿病和高血壓的首診病例進行登記工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院長分管此項工作，醫教科具體負責實施，責任落實到人。
2、加強高血壓、糖尿病患者的初篩工作，提高高血壓、糖尿病的規范化管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的早期診斷和早期治療，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。
3、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及住院病人入院宣教，普及居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
4、創建無煙醫院，無煙病房，按照我院控煙工作制度及獎懲方案執行，醫院后勤工作人員及病區設置控煙督導員，對進入我院公共場所的人員進行控煙宣傳，對吸煙人員進行勸導，各科室
建立控煙督導登記本，有記錄可查。
5、對我院健康食堂進行規范化管理，對職工進行健康生活方式培訓，對職工發放控鹽、控油壺，每年舉行全院職工進行一次健康知識竟賽，有記錄可查。
二、疾病監測工作目標
對心腦血管事件及腫瘤病人進行登記，對死亡病人進行死因監測并登記上報金山社區疾婦站，對35歲以上首診病人測血壓、對達到診斷標準高血壓病人進行登記并上報金山疾婦站進行相應管理。
三、實施計劃
建立慢病工作制度;對一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
1、高血壓、糖尿病、重性精神病的檢出：利用患者就診、健康體檢、門診免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記并上報金山社區疾婦站。
3、體檢中心每月上報體檢單位及體檢總人數，對達到高血壓、糖尿病診斷標準的進行詳細登記并上報金山疾婦站進行管理。
4、對社區進行慢性病知識講座，參加市疾控中心的慢性宣教，對基層醫護人員進行業務知識培訓，每年對醫院職工進行慢性病知識培訓。
5、不定期邀請上級醫院專家對我院醫護人員進行業務培訓。
四、對高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預
1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出：按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。
2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預：對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的'了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
根據基層人群的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵群眾改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。用“精神衛生日”“高血壓日”“世界糖尿病人日”等宣傳日，宣傳慢性非傳染性疾病防治知識和防治理念，引導社會對慢性非傳染性疾病的關注，提高人群慢病防治知識知曉率，不斷增強廣大群眾的自我保健意識，促使人們改良不良的生活習慣，建立健康的生活和工作方式，消除或減輕相關危險因素，降低慢病的發病率傷殘率和死亡率。
4、建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳欄，每1季度更換1次內容，在導診臺發放高血壓、糖尿病等慢性病防治知識宣傳單。
5、在轄區舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
6、在轄區開展免費測血壓、血糖活動。
五、培訓
按照《高血壓防治基層實用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對我院的醫務人員進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。
六、評估
1、過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
2、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。
七、督導和考核
我院醫教科負責對各臨床科室進行督導和考核，考核意見及時反饋到被檢科室或到個人，以便及時改進工作。
各村相關科室要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。
慢性病管理工作計劃5
一、工作目標
加大力度推進慢性病自我管理小組建設，開展由專業機構指導的社區健康自我管理小組活動，建立“醫患合作、患者互助、自我管理”的慢性病群防群控工作模式。
在20xx年底已建成的一個小組基礎上，20xx年要進一步擴展參與人群，在社區中建立十個以上慢性病自我管理小組。
二、工作內容
（一）新建小組，持續推進已建成小組工作
尚未成立自我管理小組的有些中心，今年要實現“0的突破”。已建成的中心，要創新活動形式，使小組處于運轉狀態。
（二）培育健康促進志愿者
以小組組長、指導醫生為主，培育一批社區健康促進志愿者，通過他們的帶動指導作用，組織社區居民參加自我管理活動。
三、工作要求
1、20xx年內完成活動的自我管理小組不少于10個，逐年增加；（每個中心成立2個、小拐鄉衛生院成立1個）。
2、每個自我管理小組每年至少舉辦6次活動。（每小組活動人數為1015名患者，年齡3575歲）。
3、社區患者自我管理小組覆蓋率達到30%及以上。（共覆蓋17個社區、要求每個中心患者自我管理小組覆蓋3個社區、小拐鄉衛生院2個）。
自我管理小組活動覆蓋率=開展自我管理小組活動的社區數/轄區社區總數×100%。（克區共計56個社區）
4、在參加者中確定組長和副組長各1名，是經過社區醫生培訓。組織患者相互交流和學習疾病自我管理的技巧與技能。
5、每次活動有計劃、有記錄、有圖片、有總結。6、小組活動中要進行問卷調查、個人健康狀況評價。
四、工作安排
（一）20xx年3月
參加社區衛生服務管理中心組織慢性病管理小組工作培訓。
（二）20xx年3—12月
1、各中心制定本中心年度工作計劃。
20xx年各季度核心知識點（小組長和指導醫生負責收集相關內容）：
第一季度健康自我管理，合理膳食相關知識。第二季度戒煙限酒相關知識第三季度適量運動相關知識第四季度調適心情相關知識
2、各中心開展上、下半年工作評估
3、舉辦經驗交流會
4、組織評估調查
5、開展總結（內容包括：具體做法，取得成效，存在問題和不足，下一步工作建議等。管理中心在20xx年11月15前，將全年小組工作總結上報區疾控）。
五、總體要求
（一）統一認識，加強領導。
各中心要高度重視，加強組織領導，把建立和完善患者自我管理小組作為重點工作加以推進。
（二）加大投入，形成氛圍。
各中心要制定具體的.工作計劃，加大宣傳力度，為健康自我管理小組營造良好的氛圍。
（三）整合資源，部門配合。
各中心要認真做好組織協調工作，發揮相關部門，尤其是社區等部門的工作積極性，共同推進。（四）明確重點，加強管理。
各中心要重點指導組員按照個人的健康危險因素制定好個人的行為干預計劃，并加強對個人計劃的過程實施情況評價，讓居民在參與中真正有所收獲、有所提高。并做好小組活動記錄簿的記錄。
慢性病管理工作計劃6
根據《成都市慢性病自我管理小組實施方案》及創建“全國慢性非傳染性疾病綜合放空示范區”工作要求，20xx年我鎮將開展慢性病自我管理小組活動，結合我鎮實際工作要求，特制定今年慢性病自我管理小組活動計劃。
一、工作目標
1、以慢性病自我管理小組為載體，把高血壓、糖尿病等慢性病納入管理，在全鎮范圍內建立社區自我管理小組。
2、通過健康教育與健康促進，使慢性病患者獲得健康知識，逐步實現自我管理，促進群眾建立有效的健康生活方式，預防高血壓、糖尿病等慢性病的發生及控制，延緩其并發癥的`發生，從而提高患者的生活質量。
二、工作安排
1、選取村按照各村組推薦的原則，擬成立3個慢性病自我管理小組。
2、成立慢性病自我管理小組以確診高血壓、糖尿病患者為選取對象，發出邀請信，每個小組至少8名組員，可按照條件許可適當增加人員，由醫院負責組織成立。每個小組設立組長1名，要求具備一定的文化程度、組織能力和樂于助人的奉獻精神。醫院落實一名技術指導醫生，負責對小組的工作指導。
3、開展患者自我管理小組活動
每個自我管理小組每年至少開展活動6次，原則上每2月一次，每次一小時左右。活動內容以高血壓、糖尿病等自我管理的基礎知識、基本技能（指導手冊、指南）等為主，活動以醫院專業人員就活動內容向自我管理小組進行培訓。每次活動前由組長張貼本次活動內容和時間安排，組員通過活動中相互交流討論，結合醫務人員服務，使自我管理逐步得到實施，活動結束后對組員進行健康狀況及自信心測評。
三、工作要求
1、每次活動后做好活動登記；活動過程中的指導資料、問卷調查資料，組員個人資料、影像資料等要注意收集、整理、歸檔
2、及時按照上級要求認真制定下一年度工作計劃，并報新津縣疾控中心。
四、考核
1、依據：由上級制定的工作考核為標準。
2、方法：自查（計劃執行情況）、問卷調查（知識與行為）、訪談或座談。
3、內容：年度工作計劃、各小組活動計劃完成情況；個人健康狀況評價（培訓前、培訓后）；參與率、用藥規范率、空置率（前后數據對比）等。
慢性病管理工作計劃7
慢性非傳染性疾病（簡稱慢病）是一類與不良行為和生活方式密切相關的疾病，如心血管疾病、腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等。研究證實，慢病的發生與吸煙、酗酒、不合理膳食、缺乏體力活動、精神因素等有關。慢病具有病程長、病因復雜、遷延性、無自愈和極少治愈、健康損害和社會危害嚴重等特點。20xx年我院在上級各部門的領導下，按照《慢性非傳染性疾病預防控制規范》及國家、省、市慢性病預防控制工作的相關要求，為保證我鄉慢病防治工作穩步推進，結合石衛辦[20xx]130號《石棉縣基本公共衛生服務項目分項實施方案的通知》的要求，結合我鄉實際，慢病工作計劃如下：
一、慢性病綜合防治工作
1、開展重點慢病（高血壓、糖尿病、精神、腫瘤等）健康建檔建立和隨訪管理工作。在今后采用衛生部“慢病管理軟件”進行電子信息化管理，暫時無條件的采用紙質檔案管理，并逐步過渡到電子化信息管理。
工作要求：重點慢病建檔覆蓋率100％，高血壓、糖尿病、腫瘤、精神病建檔率100％，慢病患者規范化管理100％。
2、擬在年末進一步擴大示范我鄉慢病服務范圍，增加建檔數量和管理病人數量，并使用衛生部“社區慢病管理軟件”進行人群分類管理，開展慢病病人的自我管理和病人管理效果評估，開展健康教育和健康促進相關活動。
工作要求：高血壓、糖尿病、腫瘤、精神病建檔率100％，慢病患者規范化管理率100％。
3、要做到社區居民慢性病防治知識知曉率、健康行為形成率達85%以上；社區居民高血壓和糖尿病防治知識知曉率≥80％；門診35歲以上病人首診測血壓率達90%以上；慢病隨訪每年不低于4次，高危人群半年隨訪一次。
4、認真做好死亡病例網絡報告和監測工作，人群死亡病例網絡直報達100%以上，報告及時達100%，《死亡醫學證明書》填寫準確率大于95%，無缺、漏項和邏輯錯誤，《死亡醫學證明書》的'根本死亡原因確定IDC—10編碼正確率大于98%。
二、項目范圍和內容
（一）、范圍全鄉4個行政村
（二）、項目內容
1.高血壓患者管理
根據《高血壓患者管理服務規范》，對轄區內35歲及以上高血壓患者進行規范管理。
（1）高血壓患者發現
發現途徑：開展35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過2程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動與鄉鎮衛生院聯系；人群居民健康檔案建立過程中詢問等。
（2）對確診的高血壓患者，鄉鎮衛生院要進行登記管理，對高血壓高危人群進行健康指導。每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行血壓測量等檢查和評估，對用藥、飲食、運動、心理等健康指導。
（3）高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括血壓、體重、隨機血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，還可根據實際情況進行血常規、尿常規、血脂、眼底檢查、心電圖、大便潛血、Ｂ超、K（鉀）、Na（鈉）檢查、認知功能和情感狀態的初篩檢查。
2.Ⅱ型糖尿病患者管理
根據《Ⅱ型糖尿病患者管理服務規范》，對轄區內18歲及以上Ⅱ型糖尿病患者進行規范管理。健康體檢及高危人群篩查檢測血糖；建議高危人群每年至少測量一次血糖；通過宣傳教育讓患者主動與鄉鎮衛生院聯系；人群居民健康檔案建立過程中詢問。對確診的Ⅱ型糖尿病患者鄉鎮衛生院要進行登記管理，對糖尿病高危人群進行健康指導。每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對用藥、飲食、運動、心理等健康指導。Ⅱ型糖尿病患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，有條件的單位建議增加糖化血紅蛋白、血常規、尿常規、血脂、眼底檢查、心電圖、大便潛血、腹部Ｂ超和認知功能、情感狀態的初篩檢查。
三、健康教育與健康促進
1、開展“健康一二一”示范活動。
開展居民對合理膳食和身體活動知識知曉率抽樣摸底調查，圍繞“日行一萬步，吃動兩平衡，健康一輩子”的內涵，以合理膳食和適量運動為切入點，開展多種健康教育活動。
2、進一步強化重點慢病知識宣傳力度。
定期舉行慢病防治知識健康教育講座，堅持使用健康處方，以慢病相關宣傳日為主線，組織人員下鄉、入戶等多種形式進行慢病知識宣傳，擴大健康教育范圍，提高居民慢病知識知曉率。
四、搞好人員培訓
1、加強我院管理人員培訓。積極參加上級疾病預防控制中心組織舉辦的慢病相關知識培訓班，提高自身慢病管理水平，為慢病工作的進一步開展奠定良好的基礎。
2、開展轄區衛生服務人員培訓。定期組織鄉村衛生機構的慢病管理人員進行慢病相關知識及管理知識的培訓學習，進一步提高慢病防治工作能力，逐步達到規范管理。
具體實施步驟如下：
一、按照縣疾控中心要求及時成立慢病管理領導小組。
二、3月15日開始對我鄉65歲以上老年人、重癥精神性疾病患者、糖尿病人和高血壓患者進行健康體檢工作，每周向疾控中心上報慢病管理的進展情況。
三、由于多數老年人行動不便，我們決定抽調人員采取了入戶體檢的方式開展工作，以最大的努力盡可能地方便群眾。
四、按照考核方案的要求完成對慢病人員一年進行四次隨訪，及時填寫和不斷地完善隨訪記錄。
五、按照上級要求按時完成健康檔案基本信息錄入工作。
慢性病管理工作計劃8
為建立健全符合我鎮社會發展水平的慢性病管理系統，對城鄉居民的慢性病實施干預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，貫徹落實好《國家基本公共衛生服務規范》及上級有關部門要求，結合我鎮實際情況，特制定本計劃：
一、居民健康檔案管理
1、摸清轄區內居民總戶數和總人口數。
2、為轄區內居民建立健康檔案，在20xx年建檔率30%的基礎上，今年要求完成80%，力爭100%。
3、通過建檔，掌握0~36個月兒童、孕產婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數，并實行分類指導和管理。
4、按照規范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數據資料。
二、65歲以上老年人健康管理
1、摸清轄區內65歲以上老年人基數，各衛生所要登記、造冊、保留基數并上報衛生院匯總。
2、為65歲以上老年人每年進行一次健康體檢，并做好記錄20xx年慢性病管理工作計劃5篇20xx年慢性病管理工作計劃5篇。
3、為65歲以上老年人每年進行一次免費血糖化驗，并做好記錄。
4、通過入戶調查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達到95%以上，力爭100%，并達到規范化管理。
三、高血壓病患者健康管理（共青團工作計劃）
1、建立35歲以上人群首診測血壓制度，及時篩查和發現高血壓病人，要求35歲以上人群首診測血壓比例達到95%以上。
2、建立35歲以上高血壓患者登記冊，實行分類管理，要求開展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。
3、對35歲以上高血壓患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。
4、對于明確診斷的`高血壓患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內容，不得缺項漏項
5、認真學習服務規范，掌握慢病患者的健康指導、行為干預等健康知識，合理對患者進行干預指導。
6、按照規范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數據資料20xx年慢性病管理工作計劃5篇工作計劃。
四、2型糖尿病患者健康管理
1、摸清和掌握轄區內2型糖尿病患者的基數。
2、建立2型糖尿病患者登記冊，實行分類管理，并上報、匯總要求開展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。
3、對2型糖尿病患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。
慢性病管理工作計劃9
隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛生室的考核目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的`道路。根據上級慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計劃。
一、工作目標
1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對糖尿病和高血壓的新發的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。
4、以我院為核心，村衛生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，各村衛生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統。
二、建檔工作目標
1、建立基層居民健康檔案，基層服務人口基線調查率達到90%以上；
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實施計劃建立慢病工作制度；
對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
1、高血壓、糖尿病的檢出利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規范化管理。
3、高血壓患者的隨訪管理和轉診對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規范》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室（站）繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。
4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室（站）繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。
高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預
1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。
2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
基層一般人群的健康促進根據基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。
1、在我院及村衛生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給基層人群。
2、在轄區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
3、在轄區各村開展免費測血壓、血糖活動。
四、培訓按照《高血壓防治基層實用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛生室醫生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。
五、評估
1、過程評估高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
2、效果評估高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。
六、督導和考核
1、我院負責對轄區內的村衛生室（站）督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。
2、各村衛生室（站）要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。
慢性病管理工作計劃10
一、工作目標
對高血壓、糖尿病等慢性病人群進行指導，對35歲以上人群實行門診首診測血壓制。對高血壓、糖尿病患者實行接診制度，對轄區內患者進行登記管理。高血壓患者每3月隨訪一次，糖尿病患者每季度隨訪一次，隨訪工作必須落到實處。正確對患者進行體格檢查，并進行用藥、飲食、運動、心理等健康指導，慢性病患者管理率達30%以上，控制率達60%以上。
1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對糖尿病和高血壓的新發的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強社區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理能力，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。
4、以我院為核心，村衛生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，各村衛生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規范化的高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系統。
二、建檔工作目標
1、建立居民健康檔案，服務人口基線調查率達到40%；2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實施計劃
建立慢病工作制度；對社區一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
１、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立社區居民健康檔案、健康體檢、社區衛生服務中心的診療、社區免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。
２、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規范化管理。
３、高血壓患者的'隨訪管理和轉診
對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，進行臨床評估，實行分級管理和隨訪。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。
４、糖尿病患者的隨訪管理和轉診
對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室，繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。
血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
四、一般人群的健康促進
根據人們的健康需求，在我鄉廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。
１、在我院及村衛生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給社區人群。
２、在轄區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
３、在轄區各村開展免費測血壓、血糖活動。
五、評估
１、過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理
開展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
２、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。我院負責對轄區內的村衛生室督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。
慢性病管理工作計劃11
隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。為建立健全符合我鎮經濟社會發展水平的慢性病管理系統，對城鄉居民的慢性病實施干預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據《國家基本公共衛生服務規范》以及上級衛生部門關于高血壓患者和ⅱ型糖尿病患者健康管理服務規范的要求，結合我鎮實際情況，制定本年度工作計劃。
一、工作目標
（一）總目標：
通過實施基本公共衛生服務慢性病管理項目，對城鄉居民的慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。
（二）年度目標：
2、高血壓、糖尿病病人控制率達到60%。
二、項目范圍和內容
（一）高血壓患者管理早發現、早診斷和早治療高血壓患者，盡早通過規范管理和行為干預有效地預防和控制高血壓，最大限度地減少或延緩高血壓并發癥的發生，降低高血壓的危害。
1、高血壓患者發現發現途徑：
（1）機會性篩查
就醫：在醫生診療過程中，通過血壓測量發現或確診高血壓患者。
血壓測量點：如在社區內的藥店、居委會等場所設置血壓測量點，增加檢出機會。
（2）重點人群篩查
開展35歲及以上居民首診測血壓；高危人群篩查，如超重、肥胖等高危人群。
（3）人群健康檔案建立，在建立人群健康檔案時血壓的測量和詢問，發現患者。
（4）健康體檢，在居民健康體檢或單位組織的健康體檢時查出的高血壓患者，特別是無癥狀的高血壓患者。
（5）通過健康教育或健康咨詢，發現高血壓患者。
2、高血壓患者的規范管理對確診的高血壓患者，應及時更新或建立居民健康檔案，按《高血壓患者健康管理服務規范》進行管理。村衛生室每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行血壓、心率測量等檢查和評估，做好隨訪記錄；認真填寫居民健康檔案各類表單，如高血壓患者隨訪服務登記表、雙向轉診單等，不缺項漏項，做好備案。建議高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合。
3、高血壓患者的.干預
（1）健康教育：廣泛宣傳高血壓防治知識，提高社區人群自我保健意識，引導社會對高血壓防治的關注；
（2）飲食干預：控制鈉鹽、脂肪、煙草、酒精等攝入量，倡導使用健康小工具，如控油壺及限鹽勺等；
（3）體力活動：重視運動形式和運動量，適量運動；在社區內結合全民健康生活方式行動開展多種形式的活動；
（4）精神因素：精神壓力及緊張等，心理平衡。
加強高血壓患者的自我管理，基層衛生專業人員為患者提供自我管理的技術支持和指導。
（二）ⅱ型糖尿病患者管理
早發現、早診斷社區糖尿病患者，及時登記患者信息，為及早治療和隨訪管理奠定基礎，有效降低ⅱ型糖尿病并發癥的發生。
1、ⅱ型糖尿病患者發現發現途徑：
（1）機會性篩查：在各種臨床診療過程中，通過檢查血糖在就診者中發現或診斷糖尿病患者；
（2）高危人群篩查：建議高危人群（如有糖尿病家族史等）每年應至少進行一次血糖檢測；
（3）健康檔案：人群在居民健康檔案建立過程中詢問、檢查血糖時發現糖尿病患者；
（4）健康體檢：通過個人或單位組織的健康體檢，檢查出糖尿病患者；
（5）主動檢測：通過健康宣傳教育，促使患者主動與基層醫療衛生機構聯系，檢查血糖。
2、ⅱ型糖尿病患者的管理
對確診的ⅱ型糖尿病患者進行登記，更新或建立居民健康檔案，按《ⅱ型糖尿病患者健康管理服務指南》進行管理。衛生院村衛生室應依據病情對糖尿病患者采取有針對性的管理方式，每年至少進行四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對飲食、運動、心理等健康指導，做好隨訪記錄。認真填寫居民健康檔案各類表單，不缺項漏項，做好備案。建議ⅱ型糖尿病患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合。
3、ⅱ型糖尿病患者干預措施
（1）宣傳教育：通過宣傳教育開展一系列的活動，提高人群對糖尿病的認知度，在社區內營造出支持性環境。
（2）飲食干預：飲食治療和干預是糖尿病防治中最基礎和重要的一環，控制攝入總量，把握飲食調控的原則。建議使用健康生活小工具。
（3）運動干預：兼顧適量、經常性和個體化的原則，有針對性的指導糖尿病患者進行運動，降低和穩定血糖，控制體重。
（4）精神因素：平衡心理，緩解緊張和壓力。在對ⅱ型糖尿病患者管理和干預時，要加強患者的自我管理和支持，提高患者隨訪的依從性。
（三）其他慢性病的管理
對轄區內其他慢性病患者進行登記，如精神疾病等，開展有針對性的宣傳教育活動，結合全民健康生活方式行動開展系列宣教活動，倡導健康的生活方式。
慢性病管理工作計劃12
一、工作目標
對高血壓、糖尿病等慢性病人群進行指導，對35歲以上人群實行門診首診測血壓制。對高血壓、糖尿病患者實行接診制度，對轄區內患者進行登記管理。高血壓患者每3月隨訪一次，糖尿病患者每季度隨訪一次，隨訪工作必須落到實處。正確對患者進行體格檢查，并進行用藥、飲食、運動、心理等健康指導，慢性病患者管理率達30%以上，控制率達60%以上。
1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對糖尿病和高血壓的新發的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強社區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。
4、以我院為核心，村衛生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，各村衛生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規范化的高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系統。
二、建檔工作目標
1、建立社區居民健康檔案，社區服務人口基線調查率達到40%；
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實施計劃
建立慢病工作制度；對社區一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
１、高血壓、糖尿病的檢出利用建立社區居民健康檔案、健康體檢、社區衛生服務中心的診療、社區免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。
２、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規范化管理。
３、高血壓患者的隨訪管理和轉診
對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規范》中規定的.情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。
４、糖尿病患者的隨訪管理和轉診對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室，繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
三、社區一般人群的健康促進
根據社區人群的健康需求，在社區廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。
１、在我院及村衛生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給社區人群。
２、在轄區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
３、在轄區各村開展免費測血壓、血糖活動。
四、評估
１、過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
２、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。我院負責對轄區內的村衛生室督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。
慢性病管理工作計劃13
隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，為此我院將慢性病防治工作納入我院綜合考核目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據上級慢性病防治相關文件的要求，特制定20xx年我院慢性病管理工作計劃。
一、工作目標
1、建立慢病基礎信息登記，針對重性精神病、糖尿病和高血壓的首診病例進行登記工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院長分管此項工作，醫教科具體負責實施，責任落實到人。
2、加強高血壓、糖尿病患者的初篩工作，提高高血壓、糖尿病的規范化管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的早期診斷和早期治療，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。
3、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及住院病人入院宣教，普及居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
4、創建無煙醫院，無煙病房，按照我院控煙工作制度及獎懲方案執行，醫院后勤工作人員及病區設置控煙督導員，對進入我院公共場所的人員進行控煙宣傳，對吸煙人員進行勸導，各科室建立控煙督導登記本，有記錄可查。
5、對我院健康食堂進行規范化管理，對職工進行健康生活方式培訓，對職工發放控鹽、控油壺，每年舉行全院職工進行一次健康知識竟賽，有記錄可查。
二、疾病監測工作目標
對心腦血管事件及腫瘤病人進行登記，對死亡病人進行死因監測并登記上報金山社區疾婦站，對35歲以上首診病人測血壓、對達到診斷標準高血壓病人進行登記并上報金山疾婦站進行相應管理。
三、實施計劃
建立慢病工作制度；對一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
１、高血壓、糖尿病、重性精神病的檢出：利用患者就診、健康體檢、門診免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。
２、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記并上報金山社區疾婦站。
３、體檢中心每月上報體檢單位及體檢總人數，對達到高血壓、糖尿病診斷標準的進行詳細登記并上報金山疾婦站進行管理。
４、對社區進行慢性病知識講座，參加市疾控中心的慢性宣教，對基層醫護人員進行業務知識培訓，每年對醫院職工進行慢性病知識培訓。
5、不定期邀請上級醫院專家對我院醫護人員進行業務培訓。
四、對高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預
１、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出：按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。
２、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預：對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的`生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
3、根據基層人群的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵群眾改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。用“精神衛生日”“高血壓日”“世界糖尿病人日”等宣傳日，宣傳慢性非傳染性疾病防治知識和防治理念，引導社會對慢性非傳染性疾病的關注，提高人群慢病防治知識知曉率，不斷增強廣大群眾的自我保健意識，促使人們改良不良的生活習慣，建立健康的生活和工作方式，消除或減輕相關危險因素，降低慢病的發病率傷殘率和死亡率。
4、建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳欄，每1季度更換１次內容，在導診臺發放高血壓、糖尿病等慢性病防治知識宣傳單。
5、在轄區舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
6、在轄區開展免費測血壓、血糖活動。
五、培訓
按照《高血壓防治基層實用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對我院的醫務人員進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。
六、評估
１、過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，3５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
２、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。
七、督導和考核
我院醫教科負責對各臨床科室進行督導和考核，考核意見及時反饋到被檢科室或到個人，以便及時改進工作。
各村相關科室要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。
慢性病管理工作計劃14
一、工作目標
對高血壓、糖尿病等慢性病人群進行指導，對35歲以上人群實行門診首診測血壓制。對高血壓、糖尿病患者實行接診制度，對轄區內患者進行登記管理。高血壓患者每3月隨訪一次，糖尿病患者每季度隨訪一次，隨訪工作必須落到實處。正確對患者進行體格檢查，并進行用藥、飲食、運動、心理等健康指導，慢性病患者管理率達90%以上，控制率達60%以上。
1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對糖尿病和高血壓的新發的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強我鎮高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。
4、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及我鎮居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
5、建立規范化的高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系統。
二、建檔工作目標
1、建立我鎮居民健康檔案，我鎮服務人口基線調查率達到90%；
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實施計劃
建立慢病工作制度；對一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在我鎮建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
１、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立我鎮居民健康檔案、健康體檢、衛生院的門診、衛生院免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。
２、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規范化管理。
３、高血壓患者的隨訪管理和轉診
對檢出的高血壓患者收集詳細的.病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《20xx年版基本公共衛生規范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《我鎮高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《20xx年版基本公共衛生規范》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。
４、糖尿病患者的隨訪管理和轉診
對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室，繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。
血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
四、一般人群的健康促進
根據我鎮人群的健康需求，在我鎮廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵我鎮人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。
１、在我我鎮建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過衛生室、醫療點等發放給我鎮人群。
２、在轄區舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
３、在轄區開展免費測血壓、血糖活動。
五、評估
１、過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
２、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。我鎮衛生院負責對衛生室的督導和考核，考核意見及時反饋到被檢衛生室，以便及時改進工作。
壺天鎮中心衛生院
20xx年1月3日
慢性病管理工作計劃15
隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病等慢性疾病發病率呈上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的預防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果，我區20xx年創省級慢病示范區領導辦公室充分認識到慢性病防治的重要性，將健康教育；高血壓、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共衛生服務工作列為重點，采取指派專人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理計劃如下：
20xx年度健康教育與慢性病科年度工作計劃表月份123456789月20號全國愛牙日10月8號全國高血壓日、1010號世界精神衛生日1111月14號世界糖尿病日129重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監測季度督導、指導重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監測季度督導、指導4月7號世界衛生日（15--21）號全國腫瘤防治宣傳周5月31號世界無煙日重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監測季度督導、指導重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監測季度督導、指導開展創建省級慢性病示范區工作宣傳主題備注1：慢性病備注2：健康教育備注：3正常工作開展，收集匯總報表。
一、老年人管理、督導
1、對轄區65歲及以上老年人進行登記管理。
2、每年為65歲及以上老年人進行1次健康管理，包括影響健康的危險因素咨詢指導和干預，進行一般體格檢查、血常規、尿常規、肝腎功能、空腹血糖、血脂和心電圖檢測等。
3、對發現已確診的原發性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。對存在危險因素且未納入其他疾病健康管理的居民建議定期復查。對老年居民進行慢性病危險因素和疫苗接種、骨質疏松預防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導。
二、高血壓管理、督導
1、對35歲以上人群實行門診首診測血壓，對血壓異常者應登記造冊。
2、對高血壓患者進行登記管理，每年對原發性高血壓患者進行面對面隨訪至少4次，每次隨訪要詢問病情、進行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導。
3、每年至少進行1次較全面的.健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括血壓、體重，一般體格檢查和口腔、視力、聽力、運動能力檢查，并進行健康評價和健康指導。
4、管理人群血壓控制情況。
三、糖尿病管理、督導
1、重點對35歲以上人群進行篩查（門診服務、健康體檢等）。
2、對2型糖尿病患者進行登記管理，每年對確診的2型糖尿病患者進行至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行一般體格檢查、免費空腹血糖檢測及用藥、飲食、運動、心理等健康指導。
3、每年至少進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查（含足背動脈搏動檢查）和口腔、視力、聽力、運動能力檢查，并進行健康評價和健康指導。
4、管理人群血糖控制情況。
四、重性精神病管理、督導
1、對轄區確診的重性精神病患者進行登記管理。
2、在專業機構指導下對在家居住的病情穩定和基本穩定患者進行治療隨訪，填寫隨訪記錄表，每年隨訪不少于4次。
3、對重性精神病患者進行健康檢查。在患者病情許可的情況下，征得監護人與患者本人同意后，每年進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(含白細胞分類)、轉氨酶、血糖、心電圖。
4、注重重性精神疾病患者管理各環節規范；每年至少進行1次綜合評價；對恢復期重性精神病患者進行康復指導，實施康復訓練；發現復發或加重征兆時，給予相應處理或指導轉診，并進行危機干預。
五、健康教育
1、針對健康素養基本知識和技能、優生優育、食品安全問題等內容，向轄區居民，尤其是重點人群提供健康教育宣傳信息，利用各種健康主題日或節假日開展健康教育咨詢服務，在醒目位置設置健康教育宣傳欄并定期更新內容。
2、針對轄區重點健康問題，定期舉辦健康知識講座，講授健康素養基本知識和技能，指導居民糾正不利于身心健康的行為和生活方式。
3、針對公共衛生問題，配合開展突發事件應對的宣傳教育。
六、死因監測管理、督導
1.轄區內上報死亡人數達標率是否有6‰。
2.轄區內上報死亡及時率是否大于50%。
3.轄區內上報死亡報告完整率是否大于95%。
【慢性病管理工作計劃】相關文章：
慢性病管理工作計劃02-28
慢性病管理工作計劃15篇02-14
慢性病管理工作計劃14篇04-01
慢性病工作計劃02-16
慢性病工作計劃合集六篇07-25
衛生室慢性病工作計劃03-16
慢性病宣傳標語11-18
慢性病宣傳標語口號07-27
預防慢性病手抄報資料介紹08-30