質控工作總結

時間：2024-07-25 11:07:37 工作總結我要投稿

質控工作總結

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質控工作總結

質控工作總結1

　　本著為加強醫院管理，保證醫療質量和醫療安全，提高醫院服務水平，我科室對xxxx年的工作進行總結如下：

　　一、創建二級甲等醫院工作

　　我科室成立于xxxx年3月，當時主要工作是:

　　1、擬定我院創建二級甲等醫院的實施方案，供全院進行討論，不斷修改完善，最終定稿。

　　2、完成創建二級甲等醫院的一類、二類指標的資料收集和整理工作。

　　3、擬出需要醫院協調完成的考核項目，并組織召開二甲的專題會議，談論解決問題。

　　4、確定我們院不能完成的考核項目。

　　5、指導全院各科室創二甲工作資料的收集、整理，制作統一的標簽。

　　6、協調各科室在創二甲的考核項目。

　　7、制作每月一期的《醫院質量管理匯編》。

　　8、督促二甲工作按計劃的.推進。

　　9、組織醫院創二甲過程中的三次自評，通過自評結果，不斷完善工作，為二甲醫院的創建成功提供了保障。

　　10、負責評審申請書及自查報告書的擬稿。

　　11、整理出創二甲應知應會法律法規的資料，分發到各科室組織學習，并通過三次全員性的考試，使我院在二甲評審期間此項沒有失分。

　　12、擬定了創二甲的獎懲方案，并在創二甲成功后進行獎懲。

　　通過以上工作和全院職工的努力，使我院成功取得了第一家通過二級甲等醫院評審的榮譽。

　　二、醫改工作的不斷推進

　　1、我科室協同醫務科為提高醫療質量，加強醫療安全監管。從今年3月份開始，在9個臨床科室選擇了11個病種進行臨床路徑工作開展。

　　2、推廣優質護理服務，我院優質護理服務示范病房覆蓋率已達到要求的20%，，又將外一科、重癥醫學科設為優質護理示范病房。

　　3、醫技科室的質控檢查，根據醫改和我院“醫療質量安全持續改進”的檢查標準，每月對醫技科室進行一次檢查，督促醫技科室的質量控制和檢查、檢驗報告單的準確性、及時性。

　　4、成立醫院醫改工作的各相關領導小組，對醫院成本核算、績效分配等工作，組織召開會議，制定方案。

　　5、開展了預約門診服務。擬定了《六枝特區人民醫院預約診療方案》，印制預約診療卡和預約診療登記本，指導各科室的預約診療操作規范。

　　6、推進便民惠民措施的工作。我院根據科室需要，結合醫院實際情況，為每個臨床科室配備了電磁爐、坐便椅、陪護折疊椅等設備。

　　三、創全國優質縣醫院與醫改工作相結合

　　創全國優質縣醫院與醫改工作是相互聯系的，我院現正處在積極推動工作進度初始階段。

　　1、召開了我院“創全國優質縣醫院”的啟動大會，擬定了實施方案。

　　2、開展遠程會診工作。

質控工作總結2

　　質控科成立于xx年，是醫院醫療質量管理的部門之一。分管醫院醫療質量控制、醫療安全隱患監控。

　　一、工作職責：

　　1、質控科在院長、主管院長和醫療質量管理委員會的領導下，對全院醫療質量進行全程監控；根據醫院的總體開展戰略，提出年度、年度內階段性質控重點目標、并為其制定考核標準；對年度醫療質量管理工作予以總結、提出整改建議、推動持續改良。

　　2、制定全院醫療質量管理的規章制度、規劃、標準和主要措施，負責組織協調醫院質量管理工作的實施、監督、檢查、分析和評價。

　　3、參與多層次質控：第一、院級質控，參與行政查房、每月發布全院質控報告〔含醫療運行數據、質控重點目標、醫療缺陷點評、醫療隱患警示〕；第二、履行質控科職能，依據行政查房、科主任月考核結果、各類隨機抽查結果，扣發獎金、向科室或全院發質疑通知單、整改通知，并隨機復查；第三、聯合臨床醫技進行整改：依據藥劑科的處方點評、醫保辦的醫囑點評、醫護人員對不合理用藥的反映，確定重點監控的藥品目錄。

　　4、構建多防線質控：第一道防線：對常見病和常見術種，采取臨床路徑管理模式，即醫療質量的全控制；對高風險環節，必須執行一攬子預防干預方案，即醫療風險的環節控制。第二道防線：同時公示對個案的.診斷質量和治療決策點評、以及相應權威的診斷路徑、診療策略，即主動過程控制。

　　5、持續改良高風險醫療環節的監控：多層次干預院感〔外源性、內源性、抗菌素相關性院感〕，預防嚴重并發癥、預警潛在危重病癥、警示急救環節誤判、甄別三無處置〔無證、無益、無效〕、監控外科預防用抗菌素等。

　　6、質控人員的資質培訓：質控員僅憑自己的專業能力甄別自己認定的醫療缺陷〔真性、假性、不確定性〕會導致甄別盲區、結論多樣化。因此，依據循證證據〔合理證據、獲益證據、平安證據、質疑證據、否認證據〕、警示信息〔相互影響、醫學矛盾、臨床假象、臨床危象、診療亂象、容易被無視的問題、假性檢查結果〕確定評審標準，逐步使質控趨向系統化、標準化、實效性。末控制。

　　二、科室的組織結構

　　主任醫師1名，返聘副主任醫師2名，醫師2名，護師2名，工作人員1名。質控科科長職責在院長領導下，具體組織實施全院臨床醫療、醫技、護理等

　　質量管理工作。負責擬定全院醫療質量管理實施方案，并經常催促檢查，按時總結匯報。深入各科室了解醫療質量情況，催促各科對照醫療質量標準自查，制定達標方案。協同醫務科、護理部負責檢查全院醫務人員的業務訓練和技術考核工作，及有關醫療、護理、質量考核、考評工作。催促檢查藥品、醫療器械的質量和管理工作。負責組織處方、病歷書寫、臨床用藥、預防院內感染、門、急診質量檢查工作，定期分析情況，及時向院長匯報。負責全院質控員培訓工作。完成院領導交辦的相關其他工作質控科質控員職責在科長領導下，具體協助搞好全院醫療、護理質控質量工作。

　　認真仔細檢查病歷前三頁及危重、一般護理記錄單、手術護理記錄單及化驗單把好病歷質量關，發現問題及時修正。深入門、急診、臨床各科室了解醫療護理考核并統計危重病人的搶救率的工作。每月作好門、急診、臨床、醫技、非臨床的質控報告。做好并完成每天科長所交給的各種工作任務。

質控工作總結3

　　一年來在院領導的正確領導和各科室大力支持下，在科主任的正確指導下，在科內質量管理控制小組的監督下，科內加大了以下幾個方面的管理，總體工作取得了一定的成績。

　　1、規范書寫報告，減少漏診率。

　　采取復簽報告形式。主班醫師書寫報告，報告形式分描寫和印象，描寫部分要詳細規范，印象部分要準確。

　　2、規范投照標準，提高攝片質量。

　　熟練掌握解剖位置、投照條件及各部位投照的具體操作規程，保證膠片質量。

　　3、加強責任心的培養，堅持以“病人為中心”的服務宗旨，努力構建和諧的醫患關系。

　　面對繁重的工作量，我們不能有絲毫放松，一定要把好質量關，照片質量和診斷報告力求達到教學醫院標準。我們有信心把放射科創建為一支技術精湛，作風頑強的隊伍，在醫院不斷的大力支持和鼓勵下，我們將會取得了一個又一個勝利。努力做到全年無一例醫療責任事故發生。

　　4、持續加強科室管理。

　　科室不斷完善標準化的操作規程，全體人員嚴格按照標準化操作，并有嚴格的獎懲制度。

　　科室各種資料管理有條有序.資料完整。各項設備儀器均有專人負責保養并定期檢查。

　　5、努力鉆研業務。

　　科室全體員工積極參加院內.外的.業務學習，努力提高自己的業務素質和業務水平。不斷更新知識，提高技術水平。

　　堅持每天早讀片的制度，著重討論疑難片的診斷，不斷提高全科人員的診斷水平。

　　面對繁重的工作量，我們沒有絲毫放松把好質量關，照片質量和診斷報告達到教學醫院標準。這表明，放射科是一支技術精湛，作風頑強的隊伍，在醫院的大力支持和鼓勵下，我們取得了一個又一個勝利。全年無一例醫療責任事故發生。

質控工作總結4

　　醫院院感和醫療質量管理是醫院管理的核心工作，現制定xx年院感質控科工作計劃如下：

　　一、院感工作

　　1、繼續加強組織管理，明確工作職責，根據醫院感染相關法規、規范和行業技術標準等，更新并細化規章制度和操作規程，提高規范化管理程度。

　　2、常規開展醫院感染各項監測

　　（1）醫院感染病例監測：目的是掌握本院醫院感染發病率、多發部位、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫院感染控制工作提供科學依據。包括全面綜合性監測和目標性監測。

　　（2）環境衛生學監測：包括對空氣、物體表面和醫務人員手的監測，每季度一次。當懷疑醫院感染與環境衛生學因素有關時，應及時進行監測。各科室主要由感控護士與檢驗科共同完成，醫院感染管理科定期抽查，納入質量控制考核標準。

　　（3)消毒滅菌效果監測：使用中消毒劑每季度進行一次微生物監測，由監控護士與細菌室共同完成，醫院感染管理科定期抽查；消毒物品每季度監測一次，滅菌物品每月監測一次，由消毒供應中心及相關使用科室與細菌室共同完成，醫院感染管理科定期抽查。

　　（4）紫外線消毒應進行日常監測、燈管照射強度監測，

　　生物監測必要時進行，由使用科室完成。

　　（5）醫院感染病原體及其耐藥性監測：檢驗科負責開展，并每季度進行總結分析，向院感科、醫務科報告，向全院公布主要致病菌及其藥敏試驗結果，以指導臨床合理用藥。

　　3、對醫院感染發病情況實行預警管理，積極防范醫院感染暴發流行，杜絕惡性院感事件的發生。落實醫院感染管理小組職能，加強醫院感染病例的及時報告。對發生醫院感染的流行、暴發進行調查與分析，提出控制措施。擬進行一次醫院感染暴發的應急演練。

　　4、進一步加強手衛生管理

　　加強手衛生培訓、宣傳與督查，各科室每月自查，院感科、醫務科、護理部每季度督查和隨機抽查，努力提高手衛生正確性和依從性。

　　5、加強重點部門、重點部位、重點環節、重點人群管理

　　加強手術室、產科、消毒供應中心、等重點部門院感管理，嚴格按要求每月檢查，并對存在的問題進行整改。加強重點部位、重點環節、重點人群管理，開展風險評估，對高風險因素制定有針對性的控制措施，職能部門對科室監測情況進行定期核查指導，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議，以降低發生醫院感染的風險，提高醫療質量和保證醫療安全。

　　6、加強醫務人員職業防護

　　認真落實醫務人員職業衛生防護制度及相關規定，為醫務人員提供合格的防護用品，每年對院感高風險部門及醫療廢物處置人員進行輸血前五項檢測，并對乙肝表面抗體及抗原均陰性者進行乙肝疫苗接種。繼續加強職業暴露的監測，有效保障醫務人員的職業安全。

　　7、進一步加強醫療廢物及污水處理的督導

　　對醫務人員及保潔員進行醫療廢物管理知識培訓，進一步提高認識，使醫療廢物分類、收集、儲存、交接等做到規范化管理。總務科負責組織污水的.處理、排放工作，符合國家“污水排放標準”。

　　8、參與抗菌藥物管理。加強一次性使用無菌醫療用品及消毒藥械的管理加強醫院感染知識培訓根據各級各類人員醫院感染知識培訓要求，制定培訓計劃，落實培訓效果追蹤。加強對臨床科室的督導，使之能夠根據本科室的院感特點，制定培訓計劃，開展有針對性的培訓。

　　二、質控工作

　　l、把醫療質量放在首位，加強醫療質量的監控和各種醫療制度的落實，實行醫療質量管理責任追究制，實施全程醫療質量管理與持續改進，保障醫療安全。繼續深入開展醫院管理年活動，健全醫療核心制度，建立科學管理長效機制，

　　完善醫院質量管理委員會、科室質量控制小組和各級醫務人員自我控制的三級質量控制體系，致力于醫療質量監控和考評，督促各項醫療制度、診療常規、技術操作規程的落實，進行全程醫療質量監控，進一步完善單病種質量控制，不斷提高醫療質量，為廣大患者提供安全、優質、高效的醫療服務，杜絕醫療事故發生。

　　2、以“病歷書寫規范手冊”為標準，規范病案的書寫，不斷提高病歷的書寫質量，爭取病歷優良率達95％，消滅不合格病歷。督促三級醫師查房制度、會診制度、首診負責制等各項醫療制度的落實，加

　　強醫療環節質量監控，繼續完善各科質量控制量化指標管理，使醫療質量管理規范化、科學化。

　　3、加強臨床實驗室室內質控和室內質控評價，提高臨檢質量。

質控工作總結5

　　我院從醫療質量管理委員會成立至今已有一年多，在院領導的正確領導下，全院醫療質量管理工作順利推進，逐步深入，從環節質量監控到終末質量控制，質控辦的同仁們做了大量的工作。不管是病歷質量的監控，還是各醫技科室的質控；不管是對核心制度落實情況的檢查，還是對各種檢查申請單、各類知情同意書規范要求的檢查；不管是對病歷書寫規范的要求，還是各類討論記錄的規范要求，我們通過各種形式讓全院醫務人員的醫療質量意識和醫療安全意識有了明顯提高，保證了醫療質量，減少了醫療差錯事故的發生，也將我院的醫療質量管理水平提上了一個新臺階。現將今年質控工作總結如下：

　　一、質控內容：

　　1、病歷檢查：我們分別對運行病歷、歸檔病歷進行抽查，對輸血病歷及死亡病歷進行全面檢查，發現缺陷病歷及時和當事醫生或科主任溝通，并要求及時整改。

　　2、每月到門（急）診、醫技各科室進行有關醫療質量方面的檢查。對各科室存在的.缺陷提出整改意見和規范要求，下一次檢查時跟蹤檢查相關內容。對各種申請單進行抽查，對有問題的申請單在醫療質量管理委員會上進行點評，并將典型的缺陷申請單進行公示展評。

　　3、每月到臨床科室3次，分別對各臨床科室交班本、疑難病例討論及死亡病歷討論記錄本檢查，并將所查的缺陷，在每月一次的醫療質量管理委員會上進行點評，同時對病歷中溝通記錄、各類知情同意書，以及手術安全核查表上的簽名及時性進行檢查，把所查出的問題在醫療質量管理委員會上進行通報。

　　4、配合醫務科、科教信息科及信息中心，在我院推進實施電子病歷運行，擬定了電子病歷質量考核方案，并已具體實施。

　　二、全年共抽查運行病歷1671份，歸檔病歷474份，輸血病歷519份，死亡病歷80份；查各種不合格申請單百余份；發送整改信息千余次，下發各類醫療質量控制文件30余份；舉行全院優秀病歷展評一次，病歷質量規范講座一次。

　　三、通過一系列對醫療質量的教育、提示及監控，明顯的提高全院醫務人員對醫療質量重要性的認識，保障了醫療質量，就是保障醫療安全，明顯降低了醫療事故的發生。

　　四、從今年1月我院成立醫療質量管理委員會至今，共召開了8次全院性醫療質量管理委員會會議。每次會議都對當時各科室所存在的醫療質量問題進行探討，總結經驗，提出改進措施，并逐漸完善各項規章制度，使我院醫療質量管理逐漸步入系統化、規范化管理。

　　五、我院的醫療質量管理專業化，從無到有，從零散管理到規范管理，從手寫病歷質量管理到電子病歷質量管理，從逐漸完善全院各臨床科室、門（急）診、醫技科室的質量管理方案，到每月對相應科室質量管理的實施進行檢查和督導，都離不開院領導對醫療質量管理委員會的大力支持和幫助，使我們的工作在實踐中逐步完善，我們的管理制度逐步健全，我們的管理形式逐步規范。全院每月質量檢查結果上交相關院領導批示，通報全院相關科室，予以警示，并與相應科室的績效工資掛鉤。

　　總之，一年來醫療質量管理委員會辦公室做了大量工作，也取得了優異的成績，得到了全院上下的認可，但醫療質量管理工作任重道遠，它需要全院職工的共同努力，更需要領導們的常抓不懈，才能保證安全、和諧的醫療環境，保障我院持續、穩定的發展。

質控工作總結6

　　20xx年在醫院領導的正確領導下，質控科嚴格按照《桂陽縣第一人民醫院醫療質量管理方案》，狠抓各項醫療工作的落實，提高醫療質量，確保醫療安全，取得了一定成績。主要表現在以下方面：

　　l、重點加強了環節醫療質量的監控和各種核心制度的落實，實行醫療質量管理責任追究制，實施全程醫療質量管理與持續改進，保障醫療安全。每月定期或不定期對各科臨床醫生的在架病歷書寫進行檢查，目的是督促各科醫生按時完成病歷書寫，檢查三級查房質量、各種知情同意書的落實、各種病歷書寫是否規范等。全年共抽查在架病歷3500余份，平均合格率86%，處罰醫生210人次。

　　2、每季度組織各科科主任、護士長對出院病歷進行交叉檢查，共檢查病歷3000份，查到重度缺陷26個；中度缺陷1748個；輕度缺陷5382個，處罰醫生266人次。

　　3、對每一份死亡病歷進行嚴格過關檢查，確保死亡病歷無缺陷。全年共計有死亡病歷26份，在上級衛生行政部門和管理年專家抽查中全部過關。

　　4、對門診急診處方采取抽查方式，并認真統計，制作《處方點評表》，及時分析處方中存在的問題，督促醫生及時改正。

　　5、特別重視手術病人病歷的規范書寫，檢查辦法是坐鎮手術室，對每一位即將手術病人的病歷進行嚴格檢查，是否有術前討論記錄、是否制定手術方案、有關知情同意書是否簽名等，確保手術萬無一失。

　　6加強護理質控，每月進行在架病歷護理環節質控檢查及出院病歷護理終末質控檢查，每季度進行護理病歷終末專項檢查。全年共檢查在架病歷1624份，出院病歷1276份，死亡病歷26份。查出輕度缺陷約1483個，中度缺陷約477個，護理病歷合格率達95%。經檢查與學習，全院護理記錄的書寫能力得到明顯提高

　　7、開展臨床路徑工作試點，制定了《桂陽縣第一人民醫院臨床路徑管理實施方案》，進行了多次培訓。確定內一科、外一科、外二科、婦產科、眼科、口腔科、兒科等七個科室為試點科室；選定主動脈夾層、腹股溝疝、計劃性剖宮產、股骨頸骨折、老年性白內障、唇裂、過敏性紫癜等七個病種實行臨床路徑管理，并按省衛生廳的要求及時統計和上報。

　　20xx年工作要點：

　　1、進一步完善各項醫療質量制度和考核標準，建立符合醫院實際的質量管理體系，重新調整醫療質量管理委員會成員和各科質控員；重新調整《醫療質量管理方案》，力爭使全院形成主要領導親自抓；分管領導具體抓；職能科室天天抓；臨床科室時時抓的醫療質量管理的格局。

　　2、加大培訓力度，對新招聘的醫護人員、實習進修人員均要進行醫療質量管理和病歷書寫知識培訓。培訓內容包括衛生法律法規、病歷書寫規范等等。每年4次正規授課培訓，其它小范圍培訓不定期舉行。

　　3、努力提高病歷書寫內涵質量。不能僅僅滿足于按時限完成病歷，在此基礎上要逐步提升病歷內涵質量，包括病例分型正確、核心制度的落實、抗菌素的合理使用等均要在病歷中得以體現。

　　4、加強輔助科室的質控。參照有關資料制定檢驗、放射、B超、病理等輔助科室的質量考核標準并按標準認真進行考核。

　　5、加大處罰力度，同時采取人性化管理。在新的醫療質量管理方案中，增加了“整改通知”內容，對各種缺陷的處罰金額也有所加大。

　　6、繼續做好臨床路徑管理工作。對已實行臨床路徑的科室病種要求入徑率達到100%；要真實記錄有關病例的變異情況；按時填寫上報有關資料。尚未開展臨床路徑的科室要積極醞釀，盡快選定一個病種開展臨床路徑管理，完成省衛生廳要求今年二級醫院10個病種的目標。

　　20xx年，隨著醫院業務的快速增長，醫療質量顯得更為重要，我們將繼續努力，以湖南省《病歷書寫規范與管理規定及病例（案）醫療質量評定標準》為標準，規范病歷的.書寫，不斷提高病歷的書寫質量，爭取病歷優良率達95％，消滅不合格病歷。使醫療質量管理規范化、科學化。我們有理由相信，在醫院領導的正確領導和大力支持下，在全體質控工作人員和全體醫護人員的共同努力下，我院的醫療質量管理一定會開創一個新的局面，一定會邁上一個新的臺階！

質控工作總結7

　　一、目的

　　通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷發展。

　　二、目標：

　　逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。

　　通過全面質量管理，使我院醫療質量達到國家二級甲等中醫院水平。

　　三、健全質量管理及考核組織

　　1、成立院科兩級質量管理組織醫院設立醫療質量管理委員會，由分管院長負責，醫務科、護理部、醫療質控辦及主要臨床、醫技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫療護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術操作規程，對醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫療事故防止與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。

　　各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

　　2、健全*質量監督考核體系成立醫院醫療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫務科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。形成醫療質量管理委員會、醫療質量檢查小組、科室醫療質量控制小組*質量監督、考核體系。

　　3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。

　　四、健全規章制度：

　　1、逗硬執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。

　　2、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查：

　　⑴病歷書寫制度及規范⑵危急重癥搶救制度及首診責任制⑶*醫師負責制及查房制度⑷術前討論及手術審批制度⑸醫囑制度⑹會診制度⑺值班及交班制度⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度⑼醫療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度⑽傳染病登記及報告制度⑾業務學習制度⑿查對制度等

　　3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。

　　4、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。

　　五、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。

　　1、實行執業資格準入制度，嚴格按照《醫師法》規定的范圍執業。

　　2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。

　　3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。

　　4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。

　　5、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。

　　6、醫療質量管理委員會定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的`始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

　　7、建立醫務人員醫療技術缺陷檔案。

　　六、建立完整的醫療質量管理監測體系。

　　1、分級管理及考核：

　　（1）、各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

　　（2）、職能部門藥定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。

　　（3）、分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。

　　（4）、院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

　　（5）各科室醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。

　　2、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。

　　3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。

　　（1）、科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫療質控辦上報業務工作月報表和科室當月的質控工作總結。

　　（2）、醫療質量管理委員會定期向臨床醫技等科室下發醫療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫技等科室主任聯系會上通報。

　　（3）、醫務科、護理部、質控辦、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋。科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。

　　（4）、醫療質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。

　　七、建立醫療質量管理獎勵基金。

　　制訂醫療質量管理獎懲辦法，獎優罰劣。醫療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫療質量單項否決。

質控工作總結8

　　為保證我院醫療質量，提高醫療水平，經院里研究決定成立醫院質控科。醫院成立醫院質控科以來，以二級綜合醫院評審標準為依據，緊緊圍繞醫院工作重點和目標，認真落實質量管理工作制度，扎實推進醫院質量管理工作，現將工作總結如下：

　　一、認真學習二級綜合醫院評審標準實施細則與醫院質量管理相關條款，根據醫院領導和質量管理要求制定質控科工作職責、工作人員崗位職責、崗位說明書；制定醫院質控科工作制度和管理規定；制定醫院質量管理工作制度和工作流程，并提交醫院質量與安全管理委員會通過。

　　二、根據二級綜合醫院評審標準實施細則和醫院質量與安全管理制度要求，質控科與醫務科、護理部、藥劑科、院感辦以及病案室等部門協作，對醫院質量與患者安全管理指標。醫療護理一級質控管理、歸檔病歷質量以及不良事件上報情況進行監督檢查和評價，檢查結果匯總、分析、下發整改通知書，并以質量管理簡報形式進行反饋，以達到質量持續改進。

　　三、負責質量與安全管理培訓與教育工作，對醫療質量管理一級質控標準進行規范并進行培訓，提高醫務人員質量管理意識和管理技能。

　　四、完善醫院質量與安全管理組織體系，制定20xx年度醫院質量與安全管理方案，提交醫院質量與安全委員會通過。

　　五、存在不足：人員配備不足，管理經驗欠缺，特別是醫療、醫技質量管理標準不掌握，質量管理工作僅限于形式，內涵質量要求不嚴格，在以后的工作中將進一步從深度上推進質控工作的全面開展。

質控工作總結9

　　20xx年，在院兩委的大力支持下，全院各科室的全力配合下，本院質控科比較完美的完成了本年度質控工作，現總結如下：

　　一、嚴抓醫療質量，加大對醫療文書的檢查力度。一年來，院醫務科、質控科組織醫院質控辦成員定期對門診病歷、處方、運行病歷的及時性進行全程質控，并不定期對運行病歷、歸檔病歷就用藥合理性、輸血及圍手術期安全性、中醫優勢病種病歷進行專項抽查質控，共檢查運行病歷1106份，歸檔病歷67份，對其中發現的問題予每月通報，并提出整改措施，并根據我院相關規定予相應的處罰。

　　二、狠抓醫療安全核心制度的落實，通過全院中層以上大會及科室早會等形式廣泛宣傳，在首診負責制、危重、疑難、死亡病例討論制、查對制度、交接班制度、搶救登記制度、輸血安全審核制度等方面比較規范，使全員診療水平有了一定的'提高。

　　三、加強合理用藥、安全用藥特別是抗生素的合理使用的督查，每月組織一次對運行病歷或歸檔病歷抗生素合理使用進行檢查，將不合理使用抗生素情況全院通報，根據漳浦縣中醫院關于落實衛生部《抗菌藥物臨床應用管理辦法》工作方案及相關規定予相應處罰。

　　四、加強臨床醫技人員的“三基”培訓，配合科教科對全員主治醫師以下的年輕醫務人員進行“三基”培訓，培訓與考核并舉，組織臨床醫師學習《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《抗菌藥物臨床使用指導原則》并進行相關理論知識考試。

質控工作總結10

　　20xx年創建三級醫院，在這個過程中學習、摸索、不斷學習、改進管理的方法思路，分析、理解、應用三級醫院的條款標準，提升了管理技能；方向正確，思路清晰，管理有據可循。通過三級醫院的創建，全面提升了質控科對業務科室的檢查水平，實現PDCA，并取得可喜的成績。

　　20xx年質控科在院長、主管院長和醫療質量管理委員會的領導下，對全院醫療質量進行全程監控;根據醫院的總20xx年創建三級醫院，在這個過程中學習、摸索、不斷學習、改進管理的方法思路，分析、理解、應用三級醫院的條款標準，提升了管理技能；方向正確，思路清晰，管理有據可循。體發展戰略，提出年度、年度內階段性質控重點目標、并為其制定考核標準;對年度醫療質量管理工作予以總結、提出整改建議、推動持續改進。

　　建立了一個由院長負責領導、職能科室參與全面監控，科主任、護士長實施管理，全員個個參與的二級質量監控體系。為使這一監控體系發揮有效的作用，醫院調整了醫療質量管理委員會的成員，充實了業務骨干和管理專家；質控科按照三級醫院的評審標準，結合質量考核方案，對被檢查科室的工作質量標準有針對性、有重點地進行檢查。如臨床科室重點查住院病歷、診療常規、危急值、臨床路徑、單病種等；醫技科室重點檢查技術工作質量，報告單書寫質量等，并將檢查結果及時反饋給科室。每月進行一次質量考評，考評結果每月匯報一次，把醫療考核質量與獎懲掛鉤。這樣，有了完善的質量管理體系對醫療質量管理起到了保證的作用。

　　現將20xx年質控工作總結如下：

　　一、督查科室質控小組活動。

　　每周一至周三根據院發2號文件要求，對全院臨床、醫技、藥械、麻醉科質控小組活動進行督導檢查。檢查科室質控小組活動記錄、對存在的問題分析、評估及整改情況。重點檢查科室根據質控方案自查的情況，發現問題及時整改。20xx年全院各科每月都進行了質控活動，對本科室存在的`一些缺陷能夠及時整改，隨著創建三級醫院工作的不斷深入，醫務人員思想理念發生著變化，不斷認識科室內部質量管理的重要性，由被動向主動管理轉變。質控科采取工作形式多樣化（督導、檢查、面對面溝通、征求各級醫師意見），深入臨床，傾聽醫務人員建議、牢騷，把這些作為工作的著重點，進一步改進工作思路和方法，為臨床、醫技科室提供幫助與服務。隨著創建三級醫院工作的深入，科室質量與安全小組增加了監管項目，涵蓋24項內容：

　　1）電子病歷規范書寫及內涵質量管理；

　　2）臨床路徑管理；

　　3）危急值管理；

　　4）重點病人、重點病種管理；

　　5）申請單、報告單檢查；

　　6）醫療核心制度管理；

　　7）各項記錄本規范書寫；

　　8）住院超過30天患者管理；

　　9）手術分級管理（手術權限動態管理、大手術上報、圍手術期管理）,

　　10）新技術、新項目管理；

　　11）患者擬歸檔病歷管理；

　　12）合理用藥及抗生素使用管控；

　　13）重要醫囑更改、大型檢查適應癥異常輔助檢查結果分析記錄；

　　14）輸血質量管理；

　　15）護理管理；

　　16）醫院感染管理；

　　17）危重病人管理；

　　18）Ⅰ類切口抗菌藥物使用管控；

　　19）手術病人安全管理（手術病情評估、手術治療計劃、方案、術后并發癥及預防措施）；

　　20）手術質量評價（按《安徽省三級綜合醫院評審標準細則20xx年版》P107---4.6.8.2進行評價）；

　　21）醫療安全管理；

　　22）病情評估制度；

　　23）分析評價大型設備檢查陽性率（CT、MRT、DR、DSA、CTA、ECT等）；24）醫師分級管理。

　　二、診療常規應用檢查。

　　通過對首次病程錄、第一次上級醫師查房、大型檢查適應癥及結果分析、日常病程記錄的檢查，對診療常規進行分析。重點檢查疑難危重病歷、危急值管理、臨床路徑管理、手術病歷及新入院病歷，發現問題，現場反饋，并責成被查科室制定出整改措施，限時整改。

　　三、醫技科室質量檢查。醫技科室質量管理由于專業性強，專業內容多，管理比較棘手，院領導把醫技科室管理納入2號文件綜合目標考核之中，那么職能科室跟進、加大檢查督導力度。質控科每月抽查報告單書寫、“危急值”管理等，抽查結果，現場反饋，并責成科室限時整改，醫技科室質量管理已見成效。

　　四、麻醉科術后病人巡視管理.

　　麻醉科質量管理由于專業性強，又是手術過程中的重要一環，非常重要。對于手術病人術后要重點巡視呼吸情況、循環穩定、惡心嘔吐、聲音嘶啞、下肢肋力恢復、脊麻后頭痛、尿潴留等。每月對在院的術后病人進行隨機隨訪，考查麻醉科此項工作開展的情況。其檢查結果納入麻醉科綜合目標考核。

　　五、藥械科質控活動監查：

　　每周督查藥械科室對本科室的監管項目及內容，參與臨床抗生素規范化使用的檢查、管理、指導工作。

　　六、《臨床路徑》實施的管理。

　　根據淮北市衛生文件要求，我院自2010年8月份到目前在部分臨床科室開展部分病種臨床路經實施工作。成立了組織，明確了職責，根據我院實際，本著先易后難，選擇診斷明確、手術或處置方式差異小，療效確切無并發癥的社區獲得性肺炎、終未期尿毒癥、急性ST段抬高性心肌梗死、特發性血小板減少性紫癲、房間隔缺損、腹股溝疝、甲狀腺腺瘤、自然分娩、計劃性剖宮產、母嬰ABO血型不合溶血病11個單病種的臨床路徑。十月份又根據省衛生廳文件要求，增加了股骨頸骨折（股骨頭置換）的臨床路徑管理。此項工作分時間、階段逐步深入，目前開展情況良好。經過近二年此項工作開展的過程中，存在著一些問題，醫務人員由于日常醫療工作較緊，而進行臨床路徑管理的病人按表單開醫囑填寫表單，要與患者多次溝通等，增加了工作量，還有部分患者對臨床路徑管理認識不夠瞧，認為限制他們使用藥品、限制檢查，可能會耽誤他們治病等，因此，造成入經率偏低，入徑完成率偏低。

　　七、“危急值”管理。“危急值”是指該輔助檢查結果顯示患者正處于生命危險的邊緣狀態的指標；臨床檢驗“危急值”是2009年患者重大安全目標管理的其中之一，是醫療安全管理的關健點，我院5個醫技科室分別制定了“危急值”的項目及范圍。輔助科室發現“危急值”后，應首先核查檢驗標本的相關信息，檢查儀器性能有無異常，操作過程各環節是否規范，必要時重復測定檢查，排除上述可能的異常后，立即電話通知臨床醫護人員（住院病人通知病區護士，門急診病人通知經治醫生或分診護士），有條件的囑咐其在網絡查看結果，并安排人員盡快送出書面報告（報告上加蓋“危急值”印章）。在《危急值報告登記本》上記錄下列內容：患者姓名、住院號、病區及床號、危急值項目及檢查結果、報告者姓名、接電話人員姓名、檢查日期時間、通知科室時間（時間均應記錄到時、分）、復檢情況等備查。病區護士接到檢查科室電話通知后，立即通知經治或值班醫生，同時在《危急值報告記錄本》中記錄。內容包括：患者姓名、住院號、床號、危急值項目及檢查結果、電話通知人姓名、時間、通知經治或值班醫師的時間、接到檢查報告時間及送報告人員姓名等（時間均記錄到時、分）。記錄護士及經治或值班醫師均應簽署全名備查。經治或值班醫師接到通知后，及時對“危急值”予以相應處置，將處置情況記錄于病程記錄，并報告上級醫師。病程錄中應記錄上記錄上級醫師對危急值的分析處置意見，要進行追蹤觀察并記錄在病程錄中。危急值管理中存在的突出問題：醫技科室與急診科之間的矛盾，針對此現象，通過應知應會內容檢查提問，絕大多數醫務人員都能背誦，掌握危急值的管理制度與流程。

　　八、學習、解析三級醫院標準

　　通過三級醫院評審標準的學習及解析，心中更明了，思路更清晰。把三級醫院的標準作為日常工作的尺度，通過督導檢查及全院醫務人員的共同努力，使我院的醫療質量躍上新臺階，為晉升三級醫院打下堅實的基礎。20xx年9月11日院部召開動員大會，正式進入創建三級醫院階段，本部門條款解析，按照條款進行督導檢查，建立資料盒，針對條款準備資料，在創建的同時，提升質量管理，保障醫療質量，順利完成三級醫院評審檢查。質控科工作得到專家認同。

　　九、完善組織建設、建立醫療質量規范化管理體系

　　1、根據工作需要及時對質量監控網絡進行調整，

　　2、完善院科兩級質量管理責任制，

　　3、制定全面醫療質量控制方案、考核標準及檢查流程，

　　4、將醫療質量檢查納入醫院綜合目標考核中。使醫療質量管理縱橫交織，網絡覆蓋面廣，輻射到每個角落，進入規范化管理的軌道。

　　質控科是醫院醫療質量管理的部門之一，分管醫院醫療質量控制。20xx年質控科完成了全年各項目標任務，并圍繞醫院等級評審，大力推進醫療質量水平的提高，為全院醫護人員創建了一個有序、規范的工作環境，為病人提供了一個更加溫馨、舒適的診療環境。為醫院的效益做出了貢獻。

質控科

　　二零一三年十二月十二日

質控工作總結11

　　20xx年以堅持“以病人為中心，以質量為核心”為目標，以科室人員高素質、服務高質量、管理高效率為主線，強化各項制度的落實，深入開展“三好一滿意”“優質護理服務”。我科緊緊圍繞護理部及科室今年工作計劃與重點，積極加強創優工作，基本完成年初制定的工作計劃，將病房的護理工作具體匯報如下：

　　一、加強了護士的在職教育，提高了科內護理人員的綜合素質

　　1、目標結果管理結果方面：各管理目標每月自評質控達到90分以上，手衛生已達標，護士正確執行用藥合格率100%，上半年發生一例院內壓瘡及一例刺傷不良事件;下半年發生一例護士輸液錯誤的不良事件，未有發生醫療事故。

　　2、科內加強了對新畢業護士的規范化培訓，新畢業護士嚴格按照《各級責任護士崗位培訓手冊》為主要訓練內容，每月側重點對“三基”進行培訓，并逐步掌握專科常見疾病的護理常規及各項護理規章制度。

　　3、科內加強了對專科知識的培訓及查房，科內按專科知識培訓計劃落實培訓大綱;每月科內針對科內出現的疑難復雜的護理、新業務、新技術進行針對性的兩次業務學習及護理查房，科內護士對專科知識有了一定的進步。

　　4、按照年初制定的分層級護士培訓計劃及《各級責任護士崗位培訓手冊》為主要培訓內容，實行新老搭配值班，一對一教育，取得了良好的效果。

　　5、每月定時對法律法規進行培訓及考核，提高了護士的法律意識。

　　6、每月完成了“三基”知識考核及專科知識的考核。

　　7、按需選派科內人員外出學習，提高護理人員的專科知識及專業見識。

　　二、加強了護理管理，提高了護士長管理水平

　　1、在今年3月份參加了醫院組織的“廣東省護理管理學習培訓班”，日常也經常積極參加院外及院內舉辦的護理學習班，更新管理理念、管理技巧及護理服務中人文精神的培養。

　　2、促進護士長間及科室間的學習交流，每季參與護理部組織的護理質量交叉大檢查，并參加護理部召開的護士長工作經驗交流會，借鑒提高護理管理水平。

　　三、護理安全管理

　　外二科治療透明度高，病人臥床時間長，易并發功能障礙及各種合并癥，且車禍、工傷、等易涉及法律問題，所以骨科成為醫療糾紛率較高發科室，護理安

　　全管理是工作的重點，細節管理滲透到每一質量標準中。

　　1、保證了護理質量的持續改進，以護士長為首的質量質控小組。1)每日責任護士把發現問題及時記錄在《問題存在本》及《護理質量持續改進記錄表》上及時提醒護士的存在問題并監督改正;2)每日夜班護士統計基礎及專科護理質量指標，每月護長質控專科指標的落實情況;3)每月護長質控各種目標的落實情況;

　　4)落實護士長每周在護長手冊會把本周的工作重點、工作中存在問題、整改措施進行總結。同時接受的護理部不定期檢查。5)同時我科非常重視檢查結果，對一系列檢查發現的問題及時召開護理質量與護理安全分析會，針對護理缺陷、差錯，分析原因、制定整改措施并督促落實，保證護理質量的持續改進。

　　2、科內安全隱患及重點時段、重點環節、重點人員、特殊病人的管理

　　1)交接班時間、午班、夜班、休息日、節假日，這些時段工作人員少。護士易出錯。患者易產生不滿情緒。重點環節是術前、術后、危重、搶救等較繁忙、處置較多環節。重點人員是指危重病人、手術病人、病情特殊變化病人，還有新護士、實習護士、常出現差錯護士;特殊病人是指轉科和轉院的病人、有醫療糾紛或有意見的病人、領導關照的病人、本院職工認識的.病人等。實踐證明，這些人員身上往往存在不安全因素。科內加強了跟蹤檢查，合理調配護理人力資源，以保證各個環節的工作質量，同時科內會在每月的護士例會對科內安全隱患共同討論，及時發現的問題并進行反饋總結改進。

　　3、完成了緊急狀態下人力資源調配的培訓

　　針對骨科病人車禍群傷多，醫生手術時段門急診病人多，制訂突發事件報告制度及各種應急預案，提高護土應急反應能力。培訓提高護士急救技能，采取多種形式進行急救程序、心肺復蘇、危重病人的護理、急救儀器使用培訓。搶救儀器、藥品、應急設備定人負責、每日檢查、及時維修，保證隨時處于備用狀態。

　　四、規范了病房管理，建立以人為本的住院環境

　　病房每日通風，保持病室安靜、整潔、空氣新鮮，落實崗位責任制，按分級護理標準護理病人，責任護士嚴格認真按周程、日程進行工作，落實健康教育，加強基礎護理及重危病人的個案護理，滿足病人及家屬的合理需要，認真履行護士的職責和義務，努力提高醫院臨床護理服務質量，從根本上明確護士生活照顧、健康促進、綜合協調、輔助治療的職責，以及密切觀察患者的生命體征和病情變化，正確實施治療、用藥和護理措施的責任。使每一個責任護士明確每一天工作的內容。護士長也會定時進行抽查。在工作中要嚴格執行各項核心制度、疾病護理常規和臨床護理服務規范，規范臨床護理執業行為。

　　五、進一步提高了優質護理服務

　　1、每月對優質護理服務進行學習并考核，繼續轉變護士意識，提高對優質護理服務的認識;

　　2、改革排班：結合我科具體情況，我科從10月份開始實行了APN排班模式，進一步優化推行了護理人員彈性排班制。在治療、護理高峰時段或護理工作量激增時，保障緊急狀態下護理安全與護理質量。例如科室實行了加藥班，減輕了中午上班的工作量及緩沖了工作壓力。

　　3、優化護理模式，落實責任護理

　　加強病房管理，每天護士長重點檢查病房管理，使每一位護士從心里重視這項工作，班班進行清潔交接班，責任護士掌握病情、落實基礎護理措施，全面了解病人需求。護士長現場管理，“五查房”取得顯著效果早查房：上班后重點查夜間護理質量;醫囑下達后查房：重點查醫囑執行和護理措施落實情況;午查房：上午下班前查看病人就餐及治療飲食是否符合治療要求;下午上班后查房：查看連續工作情況;晚查房：下午下班前查看病危、手術、輸血等病人的交接記錄情況。通過“以病人為中心，以解決問題為根本”的“五查房”現場管理模式督導基礎護理工作的執行和落實情況，及時拾遺補漏優化病房秩序。重視首次溝通，加強關鍵環節溝通，建立和諧醫患、護患、醫護關系。

　　六、存在問題及整改措施

　　1、盡管努力做好護理管理工作，但仍然存在一些問題詳見《護理工作計劃執行評價》，還未完全達標計劃內的項目內容。針對今年存在的問題，下年的工作重點，是繼續大力整治病房管理與護理安全管理。

　　20xx年我科護士姐妹付出了汗水，也承載了收獲，我們還有許多不足，但我們不氣餒，讓病人的需求成為護理職業創新的動力，認真做事、用心做事才能把護理工作做好。在下年里以優質護理服務活動為契機，創建護理服務品牌和護理文化，努力打造一個優質、高效的臨床護理隊伍，為我院二甲醫院進升而努力。

質控工作總結12

　　20xx年初，按照院領導職代會精神，醫院開展精細化質控工作，具體工作總結如下：

　　一、明晰組織架構、管理范圍和職責分工

　　（一）組織構架：

　　三級質控組織---醫院質量與安全管理委員會

　　二級質控組織---醫院各職能部門，具體為醫務處、護理部、院感科、病案室、臨床藥學、門診辦、輸血科。

　　一級質控組織---門診、急診、臨床科室、醫技等各基層部門

　　（二）管理范圍和職責分工

　　三級質控組織，即醫院質量與安全管理委員會，負責領導全院質量與安全工作，把握全院質控方向，布置全院質控任務，指導二級質控組織開展工作，具體工作由醫務處協調完成。

　　二級質控組織，即醫院各職能部門，具體為醫務處、護理部、院感科、病案室、臨床藥學、門診辦、輸血科，參與醫院整體質量與安全工作，負責組織本部門范疇內的質量與安全工作，指導一級質控組織深入開展質控工作。

　　一級質控小組，即臨床科室質控小組負責完成，其職責是在“醫院質量與安全委員會”領導下，在二級質控組織指導下，開展科室內部質控工作，不斷推進科室醫療質量與安全工作，持續改進醫療質量，思想匯報專題保障患者安全，改善患者就醫體驗，促進醫療工作良好運營。

　　二、質控類型

　　（一）按照質控對象：分為系統質控、板塊質控、專項質控，現場質控；

　　1、系統質控：對系統性特殊問題進行有針對性的質控，如患者住院系統流程情況、手術管理系統情況、一類切口抗菌藥物使用、靜脈營養藥物規范、輸血問題管控等等。

　　2、板塊質控：醫院某一版塊的全面問題進行質控，如外科、內科、婦產科等等。

　　3、專項質控：對于某項重點問題進行有針對性的質控工作。如醫療糾紛、特發事件等等。

　　4.現場質控：

　　（二）按照質控層級和涉及范圍：分為一級質控、二級質控、三級質控；

　　（三）按照質控時間：分為臨時質控、階段性質控、長期質控；

　　1、臨時質控：短時間、臨時性的專項質控，如突發事件的醫療質控調查分析等。

　　2、階段性質控：某一規定的時間段內，對某一問題進行質控調查，查找問題所在，提出解決方法，指導糾正，督導跟蹤，鞏固成效。

　　3、長期質控：對某一系統性工作，長期跟蹤質控，如病歷質控、各類用藥管理、感染監控等等。

　　三、質控方法

　　分析，調研，總結反饋，不斷調整思路，感動式管理？

　　四、質控步驟

　　前期，分析調研，質控時機？問題為導向，抓主要問題和突出問題、有代表性的問題，確立質控目標，設計質控階段性步驟和方法

　　中期，實施

　　（1）要由臨床科室和質控組織共同完成，需要互相配合缺一不可;

　　（2）引導方向，推進過程，總結結果，范文寫作形成制度，固化成績，定期回訪，持續改進

　　后期，指導開展一級質控組織工作，由被動變主動，由抵觸到配合，由無意識工作，變有意識自主提高醫療質量。

　　（3）遵循一定的工作程序;

　　工作步驟

　　討論，分析，制定策略，逐步改進，PDCA

　　（4）通過計劃、組織、指揮、協調、控制和評價，以實現質控目標，提升醫療質量;

　　（5）受限于一定的資源;受限于一定時間；有限的時間空間內，積極有效的開展質控工作，力爭達到最佳效果

　　（6）以數據說話，評估質控效果，改進質控方法

　　五、質控指標：

　　（1）一次性指標

　　部分指標，通過質控工作一次性達到要求。

　　（2）獨特性

　　每個臨床科室都具備自身的獨特性，其自身特性不同，決定了質控目標的獨特性，且時間、地點的不同，內部和外部的環境不同，自然和社會條件不同的時候，還會有所變化。

　　（3）質控目標的確定性

　　質控前必需確定的`明確目標：

　　（a）時間性目標，如在20xx年一季度解決某臨床科室聯合用藥的問題等;

　　(b)成果性目標，如20xx年控制全院藥占比，合理下降3個百分點;

　　(c)約束性目標，如某臨床科室藥占比控制在60%以下;

　　(d) 確定第一目標，必須滿足目標和盡量滿足的目標。

　　（4）質控的整體性

　　臨床的一切活動都是相關聯的，構成一個整體，醫療質控同樣如此，考慮質控工作的整體協調性，重視質控工作的輻射影響力。如骨科五病區質控后，骨科四病區臨床行為自覺進行規范和修正。

　　（5）質控的臨時性和開放性

　　質控過程中，其人數，成員，職責是在不斷變化的。具有一定臨時性和開放性。如我們在某臨床科室現場質控過程中，發現該科室糾紛風險意識淡薄，溝通能力、溝通技巧不足，臨時增加“糾紛辦”工作人員進入質控組，對該科室進行四個專題的小培訓，并指令該科室人員對特定專題進行學習。

　　（6）質控的不可挽回性

　　質控工作存在一定的不可挽回性，一旦啟動，不能失敗。否則會給全院的質控工作造成無法挽回的損失，因此，必須做到十拿九穩，全部具有國家相關法律、法規、指導意見為依據，盡量避免不確定性和爭執風險，以“依據”、“數據”、“規矩”說話，必須“說的出”、“立的住”、“經的起推敲”。

　　（7）質控的專業性和權威性

　　質控工作必須確保其專業性和權威性，經的起挑戰和質疑。

　　醫院質控委員會由7個專業質控組構成，分別為醫療組、護理組、院感組、病案組、門診組、藥學組、輸血組，組員全部由各職能部門專業人員擔任，其專業能力和技術知識水平均能達到國家相關專業技術要求，能夠滿足指導臨床、服務臨床的目的。

　　質控的范圍：

　　醫療質控的范圍相當廣泛，目前醫院質控工作首先在醫療、護理、院感、病案、門急診、藥學、輸血等方面開展工作，其他方面待質控工作進一步成熟，再行開展。

　　質控的方法

　　系統質控

　　板塊質控

　　專項質控

　　現場質控

　　項目管理的十大原則

　　先難后易，先易后難

　　德主刑輔

　　寬嚴相濟，嚴字當頭

　　不求多、不冒進原則

　　質控項目：突出重點，抓住首要問題，做到徹底解決

　　不孤立原則：重點問題不能孤立處理，對次要問題帶動解決，引導、指導、建議為主，促進改進

　　1 工欲善其事，必先利其器；質控之前的分析討論為首要工作，每個臨床科室、每個質控對象各具特點，存在的問題

　　2 名不正則言不順，言不順則事不成，師出有名，以問題為導向；

　　3 其身正，不令而行；

　　4 凡事預則立，不預則廢；

　　5 磨刀不誤砍柴功；

　　6 統籌兼顧；

　　7 無以規矩不成方圓；

　　8 欲速則不達；

　　9 眾人拾柴火焰高，發動多方面人員共同參與；

　　10 不知言，無以知人也。

　　真實具體合理

　　質控項目管理的注意事項

　　1、質控項目組成立

　　確立項目背景，目標，指導原則，成員，時間表，具體步驟等，必須能夠充分領會領導意圖，聰明智慧的予以執行。

　　2、注意及時根據具體情況，調整工作方法和策略

　　3、競爭、激勵與約束

　　比學趕幫超，鼓勵激勵（臨床科室主任和成員，質控組成員同樣需要鼓勵激勵），規范約束

　　以正激勵為主，小項目有小激勵，大項目有大激勵，謹慎使用負激勵。

　　有時候來看，部分部門負責人參與不多，他只是安排下屬員工參與質控項目組，這個時候就需要激勵，因為他的態度決定了下屬參與的程度，因此，必須進行激勵。

　　4、嚴格督促

　　人天生都是有惰性的，能拖的就拖，這個時候，就必須要嚴格督促。沒有督促就沒有成果。督促可以有多種方式。比如：早會指導學習、適時階段性總結，推動質控進度，把握質控方向，最后做好總結反饋。

　　5、勤于溝通

　　勤于溝通、敢于溝通，不僅僅是對上，還是對下，都是需要的。

　　首先是對上，一定要與領導做好溝通，大膽溝通，勤于匯報工作，特別是在項目初期，必須清晰表達質控思路，向高層領導及時匯報質控方向和進展，及時處理質控難題，聽取領導建議和指導。

　　知道項目進度，做到領導心中有底。

　　對下溝通，除了督促、要求別人做事情，也要找拉家常，談心，通過多種途徑加強溝通。

　　6、工作魅力

　　營造全院質控氣氛

　　果決的工作作風，身先士卒，專業的工作技能，感染對方，感動對方，感化對方，達成質控目的。

　　翟院長質控的重要指示：

　　全年扎實開展工作不斷調整工作方法，完善工作思路，邊開展工作，邊總結提高，通過質控現場管理、質控跟蹤管理、各部門聯動管理、全程跟蹤管理、系統風險管控、個案追蹤管理、環節把控（術前、術中、術后）（事前事中事后）

　　形成專業團隊力量，感動式管理、真情質控、相交以誠

　　采取辦法，剛柔相繼

　　突出問題，突出處理，有代表性的突出問題

　　藥品比下降明顯，3.77%

　　（合理管控藥品比是醫院整體管理水平的重要體現）

　　落實各項制度規章，管理專家，職能部門專業水準必須過關，重在指導，改善效果明顯，重在鼓勵支持

　　協調引導為主

　　重視質控與培訓相結合，重視質控與糾紛反饋相結合，現場指導，糾正不規范醫療行為，臨床科室良好運營跟蹤檢查，督導反饋---管理不滑坡，現象不反彈

　　全程PDCA理念貫徹始終

質控工作總結13

　　護理質量直接關系到患者的生命健康與安全，關系到醫院在社會公眾中的形象。加強質量管理，不斷提高護理服務質量，使患者滿意是護理管理的中心任務，為適應護理工作發展的需要，質控科實行了由質控科護理質控成員、護理部成員、科護士長、病區護士長、病區質控員組成的護理質量控制路徑，使護理質量在科學管理體制上有了明顯提高。現總結如下：

　　一、開展的工作

　　1、完善了質量控制體系

　　制定護理管理網絡，建立質控科護理質控成員、護理部成員—科護士長及護理骨干為框架的護理管理組織網絡，修訂并完善各種質控網的工作職責，對每一項工作均設計合理流程，從而最大限度減少護理差錯的發生，保證了護理質量。

　　2、增強質量控制意識

　　護士長作為醫院護理系統中最基層的管理者，其質量控制意識、領導藝術、管理能力及水平等直接影響質量控制環節。通過派一些護理骨干到上級醫院進修學習、在院內開展護士長管理培訓班，同時增派護理管理者及骨干參加院外組織的護理管理培訓班，以提高護士長的管理意識和管理能力，提高護理人員整體素質。護士長充分發揮了以人為本的管理職能，調動護士的主觀能動性，自覺地依照標準和制度，對自身行為進行約束和控制，實現了全員參與護理質量控制，增強了質量控制意識。

　　3、改進和完善了全院各科室質量控制評價標準為使優質護理更深入人心、落實到位，進一步提高我院護理質量，通過結合質控中存在的問題，對全院各科室的護理質控標準進行進一步修訂，特別是將優質護理融入分級護理、病房管理等質控標準中，強調績效考核的落實，以充分調動全院護理人員的主觀能動性及工作積極性，細化了質控標準，便于質控人員掌控，及時發現一些潛在危險，減少安全隱患。

　　4、規范護理文件書寫，強化法制意識

　　嚴格按照衛生廳護理文件書寫規范要求，制定了醫院不同病區護理文件書寫規范及標準，采取統一全員培訓，使護理人員更加明確護理文件書寫的意義，規范了護士的行為，保障了護理安全，提高了護理質量；完整、客觀、規范的護理記錄，為舉證提供了法律依據，保護了護患的合法權益。各級護理人員也明確了如何才能書寫好護理文件，以達標準要求。

　　5、開展“優質護理”和“三好一滿意”，提高護理滿意度隨著社會的進步，患者及家屬對護理服務要求的進一步提高，以及“優質護理服務”在全院的全面鋪開，“三好一滿意”的深入開展，做好患者基礎護理、生活護理、健康宣教，提供優質的服務顯得極為重要，護理部對全體護理人員進行了總動員，說明開展“優質護理服務”的重要性和必要性，以服務好、質量好、醫德好和群眾滿意為準則，嚴格要求自己，鼓勵護士長經常督促護理人員深入病房為患者服務，注重與患者的溝通、交流，質控科也進行相應質量督促及檢查，提高了患者對護理工作滿意度，減少醫療糾紛的`發生。

　　6、加強環節質量控制

　　（1）發揮護士長質量控制主體作用。護士長的質量管理工作要有計劃，對其科室的護理工作進行循環式的自查、自評，做到質控指標人人心中有數，達到全員參與護理質量控制。同時，護士長要做好幾個重要環節的質量管理，控制好高危環節（搶救急危重癥患者、使用特殊藥物、更換床位、運送重患者檢查）、高危人群（危重患者、年老體弱、新上崗護士）、高危時間（交接班、節假日、中午、夜間工作人員少時），把好患者的入院、治療、護理、出院重點環節關，重點檢查特殊管道、患者病情相關的安全隱患，做好警示標識及安全防范，確保了護理安全和護理質量的落實。

　　（2）建立、健全護士長夜間查房制度。制定長期的護士長夜查房機制，護士長夜間查房時，主要督促檢查護理人員在崗及崗位責任履行情況、危重患者護理工作落實情況，做到白天護理質量監控與夜間護理質量控制相結合，使全院護理質控工作形成一個自查、自審、日控、夜查相結合的質控網絡。

　　7、做好質量控制反饋

　　（1）以患者滿意度為標準，持續改進護理工作質量。患者滿意度是衡量護理質量的最可靠標準之一，每季定期發放患者滿意度調查表，以患者的需求、評價、期望等來測評護理服務質量，對調查結果進行整體分析。

　　二、主要存在問題及原因分析

　　1、病區管理（1）主要存在問題：出院患者終末處理不徹底，警示標識與患者病情不符，個別患者無床頭卡，應鈴不及時；治療帶臟，床頭鈴壞、脫落；治療室臟、地面有棉簽，無菌區與非無菌區未嚴格區分，消毒液放置柜欠清潔，換藥室床單未及時更換，辦公室屋頂有蜘蛛網；晨間護理不到位，患者床單元臟亂、渣屑多，陪人床、加床擺放凌亂，病房窗臺臟、地面有醫療垃圾，床下有便器，病房物品雜亂，床頭柜東西亂、欠整潔，窗臺存放物品多、掛毛巾，廁所有異味，標本箱臟；執行輸液未使用反問試查對，輸液滴數與醫囑及病情不符，輸液、接瓶執行者未簽全名、簽名太潦草難辨認，輸液掛瓶多，輸液卡記錄不規范，個別患者未掛輸液卡；輸氧卡書寫不規范，給氧流量不準確；患者停氧后未及時記錄及撤氧表，使用中的氧管亂放，待用氧管凌亂未及時整理，備用氧表未防塵，使用中的氧表未定期清潔，氧氣濕化瓶及蘭芯未定期消毒處理；口服藥瓶外臟、瓶簽字跡欠清晰，藥品有變質、過期現象，高危藥品放置不規范（10%氯化鈉與10%氯化鉀放在一起），與普通藥品混放；毒麻藥品未加鎖保存，皮試搶救盒內藥品標識不清、注射器數量不符；心電監護儀臟；冰箱上堆放物品、內存食物，其內物品亂、欠清潔，冰箱溫度過高（20℃）、溫度記錄不相符；終末消毒記錄不完善，物品、藥品交接班記錄本漏接班者及月檢查者簽字；個別護士對停電應急預案回答不全。護士到病房注射未攜帶注射單、接瓶未戴口罩。

　　（2）原因分析：住院患者多，護理人力資源相對不足，護士長忙于事務工作，無暇顧及護理管理；個別護士缺乏病房管理理念、不重視藥品的規范化管理，平常對備用藥的質量檢查力度不夠，導致過期藥品仍存在于藥柜內，不注重保持藥瓶清潔；個別護士不重視儀器的管理及保養。

　　2、基礎護理、分級護理

　　（1）主要存在問題：床單元臟亂、欠整潔，未按護理等級巡視病房及做好基礎護理，危重患者生活、基礎護理不到位，多依賴陪人做，患者仍有皮膚、頭發欠清潔及胡須長現象，患者自行操作氧氣霧化，膀胱沖洗液無患者姓名，心電監護電極片脫落，患者血壓異常、發熱無后續觀察記錄，心電監護儀顯示不清。責任護士對患者病情“八知道”回答不全，未能掌握患者病情、護理常規、搶救流程；操作前未行告知義務，未能向患者進行用氧、監護儀使用相關注意事項的宣教；個別科室健康宣教資料不全，責任護士未能主動向患者進行自我介紹，入院介紹、相應的護理措施交待不全；患者不知曉護士長、責任護士、相關治療、飲食、護理級別、康復知識、用藥檢查注意事項等，飲食卡與患者病情、護理級別與病情不相符，置管患者引流管無標識、床頭無防脫落標識，記出入量患者床頭無標識，危重患者無防壓瘡、墜床標識，個別患者不佩戴腕帶，翻身卡漏記錄及簽名、個別出現超前記錄，床頭柜標本盒與患者姓名不符。引流管標識臟、留置針及貼膜臟、有滲血，未及時更換，輸液中的針頭未完全插入留置針肝素帽。

　　（2）原因分析：少數護理人員思想停留在功能制護理，有重治療輕基礎護理的思想，工作忙時忽略了患者的基礎、生活護理，對患者病情了解甚少，健康宣教只流于形式，不能真正落實到位，不重視患者對服藥、飲食、治療、康復等健康知識的需求及掌握；對導管等專科護理重要性缺乏認識；個別低年資的護理人員缺乏護患溝通技巧，同時對疾病相關知識的深度、內涵了解不全。

　　3、消毒隔離

　　（1）主要存在問題：一次性物品過期，無菌盤、封管液過期，棉簽開包無日期或書寫不規范，已開啟的棉簽仍放入無菌柜，胰島素開啟日期寫錯、個別有過期現象，開啟的0。9%氯化鈉過期，沖藥注射器、皮試液未放入無菌盤，抽出藥液放冰箱內未注明時間，體溫計消毒液、皮膚消毒液未蓋嚴，消毒液開瓶無日期，有過期現象；紫外線燈管積塵、不按時擦拭，終末消毒本、紫外線消毒記錄本漏月檢查簽字。治療車下層存放待輸的液體，輸液空瓶放于治療臺上；治療盤臟、亂，內有使用過的棉簽，治療室利器盒已滿、利器外溢，地面有垃圾，

　　（2）原因分析：主要是個別護士消毒隔離意識不強，無菌觀念淡薄，不重視無菌物品、清潔、污染物品的規范放置，對院內交叉感染等潛在危險認識不足，未能嚴格執行消毒隔離制度。

　　4、護理文書

　　（1）主要存在問題：書寫質量不高，書寫仍有漏項、漏字、錯字現象，未按時書寫入院記錄，交班不連續，不按醫囑觀察、記錄病情，觀察病情不夠細致，專科護理措施欠有針對性，護理記錄上未能反映護理級別及實施了的護理措施；皮試陽性者，未記錄對患者及其家屬的告知；記錄的生命征與體溫單不相符；歸檔病歷首頁、護工同意書、護理記錄、體溫單漏項、排放裝訂不規范，醫囑單漏手簽。

　　（2）原因分析：少數護理人員工作責任心不強、法制觀念淡薄，對書寫規范認識不足、理解不深，病歷書寫缺乏內涵，電子病歷使用不熟練；對護理文書法律性認知不足，存在隱患缺乏預見性認識，專業理論基礎不扎實，觀察病情及表達能力欠佳。

　　5、優質護理服務

　　（1）主要存在問題：除了存在分級護理、病房管理、消毒隔離、急救藥品物品管理、護理文書、患者滿意度調查等問題外，個別科室缺開展優質護理服務動員會記錄，漏年度總結，滿意度調查未開展、開展后未進行系統的統計，無存在問題原因分析及整改措施的落實；個別科室無績效考核制度及方案，床護比不達標，未能實行層級管理及合理排班；護士不知曉優質護理服務工作基本要求，不熟悉相關制度、工作職責、護理常規；特殊科室溫馨提示、區域標識、相關健康知識等宣傳資料較少，未能體現開展優質護理服務；個別患者不知道已開展優質護理活動。

　　（2）原因分析：主要原因為管理者對優質護理內涵理解不深，不能將其落實到實處；個別護理人員對優質護理服務開展認識不足，重視、宣傳不夠。

　　6、滿意度調查

　　（1）主要存在問題：最不滿意項為患者未知曉責任護士、本病區護士長、護理級別、適合自己病情的飲食、相關治療護理相關知識，入院后護士未能協助進行衛生處置（修剪指、趾甲、刮胡須等）。

　　（2）原因分析：護理人力資源不足，護士無更多的時間與患者溝通和做好基礎護理。

　　三、各項護理質量指標完成情況

　　1、整改前：病房管理合格率99.21%，急救物品完好率97.62%，護理文件書寫合格率100%，消毒隔離合格率96,83%，分級護理合格率100%，基礎護理合格率100%，護理工作滿意度49,06%，優質護理合格率11。67%，護理技術操作合格率100%，常規器械消毒合格率100%，一人一針一管一滅菌執行率100%。

　　2、整改后：病房管理合格率100%，急救物品完好率100%，護理文件書寫合格率100%，消毒隔離合格率100%，分級護理合格率100%，護理工作滿意度93,3%，優質護理合格率100%，護理技術操作合格率100%，常規器械消毒合格率100%，一人一針一管一滅菌執行率100%。

　　四、改進措施及明年持續改進計劃

　　1、以“優質護理”、“三好一滿意”標準為準繩，樹立“以患者為中心”的質量意識，杜絕護理缺陷的發生。全面進行廣泛愛崗敬業教育，弘揚對患者的高度負責、對技術精益求精的無私奉獻精神，增強護理人員事業心和責任感，認真履行崗位職責，杜絕護理缺陷的發生。

　　2、為了充分發揮護士長的管理職能，加強護士長管理知識、管理理念和專業知識的再學習，將采取進修、參觀學習等方式，借鑒他人的管理經驗，不斷更新管理理念和管理方式，注意從規章制度抓起，層層把關、時時監控、嚴格落實，重視護理質量控制，加強缺陷管理，堅持深入臨床，解決實際問題，加強法制教育，提高法律意識，使護理管理步入科學化管理。

　　3、繼續做好重點環節的質量控制，確保護理安全。對檢查中出現問題，進行現場反饋，及時給予書面反饋單，提出整改建議，限期整改，在規定時間內復查。

　　4、抓好前饋控制、現場控制和終末控制三個環節的質控，不斷糾正偏差，建立安全醫療管理體系，做好質量控制反饋，促進護理質量全面達標。

　　5、進行目標管理，制定護理質量考核體系，采取考核的辦法，定期用質量控制標準檢查、督促、指導，使規范化護理質量標準落實到實處，滲透、貫穿、落實到每個護士全程工作中去。

　　6、從多方面開展品管圈活動，使全員參與護理質量管理，進一步提高護理質量。

　　7、充分利用后勤保障，使他們送物、送藥上門，上門維修，節約護士人力；護理人員實行分層能級管理，根據患者病情合理安排分管工作，體現護士價值，使患者受益；合理配置護理人力資源，使護理人員在完成治療工作同時，有一定的人力，更多的時間用于觀察病情、做好心理護理、健康宣教及基礎護理等方面工作，注重培養專科護士，使護理工作更專業化、技術化，以提高護理質量。

　　8、組織學習護理文件書寫規范，規范護理行為，防范護理糾紛。

　　9、加強護理質控信息的逐級反饋，及時評價反饋質控過程中存在的不足，按PDCA整改流程進行原因分析，制定相應的改進措施，并督促檢查改進措施的落實。

　　10、繼續發揮護士的主觀能動性，強化質量意識和服務意識。同時將護士長從繁忙的事務工作中解放出來，將主要精力放在護理管理、護理質控上，將質量管理的環節落實到小組及個人。

質控工作總結14

　　隨著醫療衛生行業的不斷發展和提高，醫院質控科已經成為醫院管理中至關重要的一環。作為醫院質控科中的一名工作人員，我在這一年的工作中深刻體會到了這個科室的重要性，也對自己的工作有了更深入的認識和體驗。

　　一、工作內容

　　作為醫院質控科的工作人員，我們主要負責的是協調和推進醫院的質量控制工作，監督醫院各科室的工作情況，建立和完善醫院內部的質量管理體系。具體包括以下幾個方面：

　　1、醫療質量管理

　　醫院質控科要加強對醫院各科室的醫療質量管理，制定并貫徹實施各項相關制度和規范，提高醫療工作的科學性、規范性和安全性。這是保障醫院患者安全和醫療質量的重要措施。

　　2、維護醫院聲譽

　　醫院質控科還要根據患者對醫院各科室不同的需求和關注，提供符合患者需求的服務，并根據患者反饋情況，及時改進和提高服務質量。這可以使得醫院贏得良好的`口碑和聲譽，增加患者信任和就醫意愿。

　　3、內部管理

　　在醫院內部管理中，醫院質控科也起到了重要的作用。我們要協調醫院各科室配合完成各項規審；完善各類內部管理制度，推動各項管理工作的深入落實；與各相關部門協調配合，制定不合理制度進行修訂，并推進醫院質量管理總體規劃。

　　二、工作收獲

　　在這一年的工作中，我取得了以下幾點收獲：

　　1、提高了自身的素質

　　作為一名醫院質控科的工作人員，我們必須具備高的軟實力和專業素質。通過這一年的工作，我更加深刻地認識到，只有不斷提高自身素質，才能更好地完成各項工作。

　　2、學習到了更多知識

　　在這一年的工作中，我接觸了很多其他部門的同事和專家，學習到了很多新的知識和經驗。同時，我也主動參加了各類會議和研討，提高了自己的專業知識水平。

　　3、認識到了團隊的重要性

　　在這一年的工作中，我認識到了團隊的重要性。作為醫院質控科的一員，我們必須與其他科室建立良好的合作關系，共同推進醫院的質量管理工作。只有團結協作，才能把醫院質量管理的工作做得更好。

　　三、展望未來

　　未來，我要更加努力地工作，提高自身的能力和素質，為醫院的質量管理工作作出更大的貢獻。我還要繼續加強對醫療質量管理工作的學習，擴展自己的專業知識面和應用能力。同時，我也要積極為團隊做出貢獻，通過團隊協作，共同推進醫院質量管理的工作，提高醫院的整體服務水平和管理水平。

　　總之，醫院質控科的工作是一項重要且有挑戰性的工作。我深信，在未來的工作中，只要我們不斷努力，勇于擔當和奉獻，就一定能把醫院質量管理的工作做得更加出色。

質控工作總結15

　　一、醫療質控信息

　　1、年初制定了醫療質控計劃與目標，并下發到各科室。

　　2、重新調整了醫療質量管理委員會及科室質控小組人員。

　　3、 2月12日在十二樓會議室對全體住院醫師進行了《病歷書寫基本規范》等內容的培訓。

　　4、3月30日召開了一季度醫療質控例會，對本季度醫療質控存在的'問題及時反饋，提出了整改意見，同時對各科主任、質控醫師及相關人員進行了等級評審知識培訓。

　　二、醫療質控工作小結

　　（一）住院病歷質控

　　第一季度質控科共對3960份在院病歷進行實時監控，發現不合格病歷及質量缺陷及時給與糾正，有效降低了不合格病歷的發生。同時做好終末病歷的質控，1-3月份共對1839份出院病歷進行了質控。其中甲級病歷1817份，甲級病案率98.3%；乙級病歷22份，乙級病案率0.98%；無病等病歷。主要存在以下問題：

　　1、主訴書寫有缺陷，不能導出第一診斷。

　　2、入院記錄中基本信息填寫不全。

　　3、初步診斷、出院診斷書寫不全。

　　4、未按時完成上級醫師首次查房記錄。

　　5、日常病程未按時完成。

　　6、交接班記錄未按時完成。

　　7、住院超30天缺階段小結。

　　8、異常輔助檢查結果未及時補充診斷。

　　9、體格檢查書寫不全。

　　10、手術分級不明確，個別病歷Ⅲ類手術無術前討論。

　　11、手術記錄、術后病程中手術部位書寫錯誤。

　　12、死亡病歷討論未按時完成，且內容空洞無分析。